昨日(5/30)はステーションホテル小倉於いて『第15回新小倉病院地域医療連携の会』が開催されました。
会恒例の如く渋谷恒文病院長のご挨拶からはじまり、塚本浩診療部長、外園幸司外科医長よりご講演いただき、花桐武志診療部長より診療科紹介とあり、後、市医師会長宇野卓也先生、市医師会参与の合馬紘先生のご挨拶等々があり、市医師会副会長今渡龍一郎先生の音頭で意見交換会の始まり。
意見交換会も多くの先生方や、事務・看護等々とお話ができ、親睦がはかれたと思います。
会の最後は新小倉病院の“顔”ともいえる副院長で肝臓病センター長の野村秀幸先生の〆で友好的に終わりました。
新小倉病院の連携会も今回で15回と、周辺地域医療機関の中でもこういった連携会の先駆的な医療機関で、今後は新病院のお話もあるようで、期待したい医療機関だと思います。
会のあとは、親しい先生方と親睦図りました。（お疲れ様でした!(^o^)!）
昨日は弁護士会の『医療問題研究会（医問研）』の定例会でした。
事案は4件で、1.胃癌術後直腸癌併発症例、2.糖尿病患者さんの胃癌腹腔鏡症例、3.SMA症候群での絞扼性イレウス症例、に4.抗生剤ショック症例と今回は消化器系の症例が多く多少やり難い面がありました(-.-;)
いずれの事案も何とか助言は出来たと思いますが、難しい事案もあり勉強にもなりました。
博多から、下関からと弁護士先生の参加もあり、参加された先生方お疲れ様でした。
検討会後は恒例の親睦会で終了です!(^o^)!
昨日5/27講演会トリプルブッキングの中、リーガロイヤルホテル小倉での『北九州HBVセミナー』に参加です。
今回は北九州医療センターの内科部長で肝臓専門医の河野聡先生から「B型肝炎に核酸アナログを投与すれば、それで安心なのか？」という演題でご講演いただきました。
現在B型肝炎は、C型肝炎の現在の治療に比し十分有効な治療はありませんが、この核酸アナログ製剤が出てからは、B型肝炎患者さんを比較的安定にコントロールできるようになり、多くのB型肝炎患者さんが服用されてきてます。
が、良好にコントロールされてるがために、ただ漫然と核酸アナログ製剤での治療継続が良いのかという面からのご発表で、治療目標は発癌抑制なのか、肝機能維持なのか、など患者さんの病状に応じて治療の必要性をご教授頂きました。
特別講演での香川県立中央病院高口光一先生からは、「B型肝炎の最近の話題〜再活性化予防も含めて〜」で、B型肝炎全般のお話をご講演いただきました。
B型肝炎患者さんで一般にキャリアといわれるHBs抗原患者さんで、先生の病院だけでもよく術前などで測られるHBs抗原で陽性患者さんの約７割がすり抜けてフォローされてないということで、如何にもれなく肝臓内科へ受診できるかという電子カルテを通じての取り組みのお話もありました。
このようにしっかりとした病院でも、これだけ多くのすり抜けがあるということは、市中では一体どれくらいあるのかということを痛感させられたような感がありました。
また、先日も投稿させていただきましたが、B型肝炎の“再活性化”の問題にも触れており、特にHBs抗原陰性の患者さんで再活性化率が高く、また劇症化する患者さんが多いというデータをだされ、今後ただ単にHBs抗原だけでなく、HBs抗体やHBc抗体の測定の必要性をお教えいただきました。
ただ、現実これらを測定するとなると患者さんへの負担（保険不可のあり）の問題もあり非常に難しい面もあるのですが、C型肝炎は治癒したが、B型肝炎が再活性化し劇症化したなんてことは冠者さんにとっても非常に不利益なことでもありますし、そういった面からもしっかり患者さんと十分にお話をしながらだとも思います。
両講演非常に勉強になり、ありがとうございました。
とびうめネット＝福岡県医師会診療情報ネットワークの新たな試みで、“とびうめネット”登録医療機関に患者さんが登録されると、体調がすぐれない時や、具合が悪い時など緊急時に、かかりつけ医や病院、消防・救急隊が連携して患者さんの医療支援するネットワークです。
また、患者さんが基幹病院で受けた検査結果や治療方針等が、かかりつけ医の診療所等でかかりつけ医と閲覧出来ることにより、良質な医療サービスを利便性よく受ける事ができます。
したがって、既往歴や、過去に受けた検査結果を詳しく説明できない場合も、安心して診療が受けられますし、紹介時にレントゲンフィルムなどのデータを持参する必要がなくなったりと、非常に患者さんにとってもメリットあるネットワークサービスです。
もちろんこのネットワークサービスは特殊な回線を用いており、患者さんの個人情報保護もされてるネットワークサービスです。
今回このネットワークサービスを拡げていくにあたっての医療機関向けの説明会が、昨日の5/24に小倉医師会館でありました。
これから徐々に拡がっていくのではと思います。
参加された先生方、お疲れ様でした。!(^o^)!
昨日の5/22日曜日クランドハイアット福岡「ザ・グランド・ボールルーム」で『日医かかりつけ医機能研修制度平成28年度応用研修会』の開催でした。
この日医かかりつけ医機能研修制度は今年の4月から日本医師会が「かかりつけ医機能」のあるべき姿を評価し、その能力を維持・向上することを目的の制度で、本研修制度では、「かかりつけ医機能」として、（１）患者中心の医療の実践、（２）継続性を重視した医療の実践、（３）チーム医療、多職種連携の実践、（４）社会的な保健・医療・介護・福祉活動の実践、（５）地域の特性に応じた医療の実践、（６）在宅医療の実践―の６つを挙げ、これらの機能に沿った形で研修内容が組まれており、「基本研修」「応用研修」「実地研修」の３段階に分類されている研修の今回はその応用研修でした。
研修は日本医師会館で行われるものをサテライト方式で全国の医師会へ配信ということでしたが、福岡県も当初県医師会館の予定でしたが、受講先生方が多いため急遽グランドハイアット福岡での開催となりました。
研修は暑い中、また周囲はキャナルシティと皆楽しそうにしている中、10:00〜17:00まで入退場も厳しく、びっちり缶詰状態で行われ、参加された先生方お疲れ様でした。ヽ(´ー｀)ノ
C型肝炎治療ガイドライン第5版を公開
HBV，HIV共感染例などの治療対策を追加
ガイドライン・診断基準 | 2016.05.17
日本肝臓学会は「C型肝炎治療ガイドライン（GL）」を改訂し，昨日（5月16日）第5版を公開。
今回は新薬の発売による改訂ではないが，以前から検討されていたSpecial population〔①B型肝炎ウイルス（HBV）共感染例②HIV共感染例③腎機能障害・透析例④肝移植後再発例⑤肝発がん後症例〕についての治療対策が新たに追加された。
HBV再活性化に厳重な注意が必要
今年（2016年）4月に，ダクラタスビル（商品名ダクルインザ）とアスナプレビル（同スンベプラ）を販売するブリストル・マイヤーズ・スクイブから，両薬の併用によりC型肝炎治療中のHBVキャリアまたは既往感染者において，C型肝炎ウイルス（HCV）が低下する一方でHBVが再活性化し，肝機能障害に至った症例があり，死亡例も報告されているとの発表があった。現在，厚生労働省および医薬品医療機器総合機構（PMDA）がHBV再活性化のリスクについて添付文書の「使用上の注意」の改訂の要否も含め評価中であるという。
GL第5版でも「Special populationに対する治療方針」の項目で，この問題についての注意喚起を行っている。「HBV共感染例に対する抗HCV治療においてはHBVの再活性化に厳重な注意が必要である」とし，治療前，治療中にはHBVマーカーをモニタリングし，HBV-DNA量の上昇がみられた場合には核酸アナログ製剤を投与するよう記載されている。
また，「HBV既往感染例に対する抗HCV治療においてもHBVの再活性化には注意が必要である」とし，治療中のALT上昇時などにはHBV検査を行い，再活性化が判明した場合には核酸アナログ製剤を投与するよう記載されている。
慢性腎臓病（CKD）・透析患者に対しては，「積極的に抗ウイルス治療を行うべき」とされており，「CKDステージ別のインターフェロン（IFN）フリー直接作用型抗ウイルス薬（DAA）治療推奨度」がまとめられている（表）。
表. CKDステージ別のIFNフリーDAA製剤治療推奨*1
eGFR：推算糸球体濾過量，GT：ゲノタイプ，SOF：ソホスブビル，LDV：レジパスビル，OBV：オムビタスビル，PTV：パリタプレビル，r：リトナビル，DCV：ダクラタスビル，ASV：アスナプレビル，RBV：リバビリン
（日本肝臓学会編「C型肝炎治療ガイドライン第5版」2016年5月 p80-81）
http://www.jsh.or.jp/medical/guidelines/jsh_guidlines/hepatitis_c
昨日(5/16)はパークサイドビル小倉で「小倉・門司地区勉強会」が小倉記念病院副院長腎臓内科部長である金井英俊先生から『CKDと脂質異常症』のご講演がありました。
金井先生は5年前より北九州市の特定健診にも関わっておられ、特定健診で腎機能評価であるeGFR(推算糸球体濾過量：腎臓にどれくらい老廃物を排泄する能力の程度の指標)を導入され、早期腎障害での腎臓病の進展抑制にも公的に関わっておられます。
今回のご講演ではCKD（慢性腎臓病）が、高血圧や高脂血症など如何に関わっているか、また現在血液透析（以下、HD）の患者数が32万人以上(2014年時点)で、まだHD導入件数の減少化へは至ってなく、更にこのHD導入の増加傾向のほか、HD患者さんの高齢化、特に75歳以上から女性のHD患者さんが増加傾向にある、このことは以前『女性のミカタ』で女性の健康寿命延伸の時に“過活動膀胱”や“骨粗しょう症”などが健康寿命の延伸に関わるといったお話をしましたが、腎障害でのHD導入も当然女性の健康寿命延伸に関わる問題だと思います。
HDも98年に糖尿病性腎症と慢性腎臓病と逆転して以降、糖尿病性腎症でのHD患者さんの増加の一途。
また慢性腎臓病は全体的にはHD患者数減少傾向ではあるようですが、 “腎硬化症”のみ増加傾向にあるということは、近年肥満や生活習慣病といったものが腎臓病の増悪進行に関わるといった面もあるということです。
こういったなか如何に生活習慣病の是正が、引いては将来的な透析患者さんの減少に繋がるのではと感じます。
間接的には女性の健康寿命延伸も視野に入れつつ、肥満・高血圧や脂質異常症に、糖尿病など、一番患者さんに近い立場にいる我々実地医家が患者さんの将来を見据えた医療提供が重要ではと思った次第です。
インクレチン❢⇒食事を摂取したとき腸管（主に小腸）から血液中に分泌される消化管ホルモンの一種で、食後に高くなった血糖値をコントロールするために、膵臓β細胞からのインスリン分泌を増加させたり、膵臓α細胞からのグルカゴン分泌を抑制したりします。
これらの作用は、血糖値が上昇しているときに発揮され、血糖値が正常値にコントロールされているときには働かないため、血糖依存的な作用であると言われています。
しかし、分泌後DPP-4（ジペプチジルペプチダーゼ-4）と呼ばれる分解酵素により速やかに分解されてしまい、生体内での活性を失います。
近年、インクレチンが血糖依存的に血糖値をコントロールする作用（血糖値を下げすぎない作用機序）に注目が集まっており、インクレチンを分解するDPP- 4を阻害する薬剤=DPP-4阻害剤などが開発され、既存のいずれの経口血糖降下薬の作用機序とも異なる新しいアプローチで2型糖尿病患者さんにおける高血糖改善目的で、現在では低血糖をきたすことの少ないこのDPP-4阻害薬が経口血糖降下薬の６割以上の頻度で用いられるようになってきました。
そういった中で今回『小倉内科医会実地医家講演会』と『糖尿病IT講演会』でこのインクレチンに対する心血管イベントへの関与や、動脈硬化といった生活習慣病への関与などの講演がありました。
結果では、インクレチンが早期から心血管イベント抑制に関わっているようで、動脈硬化にしても抑制液に働くという、各治験など通して明らかになってきてるようです。
で、こういったインクレチン製剤に、これまた最近出たSGLT-2阻害剤と組み合わせることにより、生活習慣病からの面からも更なる良好な血糖コントロールが期待できるのではと感じてます。
実際私もSGLT-2阻害剤で著名な肝機能改善し、体重も減り脂肪肝改善という良好な症例の経験もあります。
現在は糖尿病患者さんの問題点として、患者さんの高齢化や、逆に糖尿病発症患者さんの若年化、また肥満、服薬アドヒアランス等々の問題が出てきており、今まで糖尿病での治療目標は血糖コントロールやHb-A1cコントロールなどが主体となってましたが、生活習慣病絡めた体重減少や動脈硬化改善等でも重要な治療要因となってきてると思われますので、患者さん各々の背景等踏まえた治療も求められると感じた次第です。
一昨日(4/28)KMMビルに於いて『第94回北九州肝腫瘍研究会』が開催されました。
開催回数でおわかりと思いますが北九州の研究会の中でも、比較的古くから開催されてる会です。
北九州で肝臓をやられてる先生方の多くが参加される会で、特徴は症例提示に加え病理等での検討もなされている会で、非常に中身のある会です。
今回も2症例が提示され、奇しくもいずれも『サルコイドーシス』という全身疾患の関わりでした。
サルコイドーシスは全身性疾患で、基本的に慢性経過の病気で、人にうつらないし、遺伝病でもありません。
ただ病気がいろいろな現れ方で発見されるので、医者がその目で考えないと、見過ごされることも多い疾患でもあります。
厚生労働省が難病としても指定されています。
原因はまだはっきりしてなく、この病気にかかりやすい人という体質のようなものがあって、このような人に、普通に環境にみられるような細菌などが、特殊な免疫反応をしかけておこるのではないかと考えられています。
また、今回の症例提示のようにＣ型肝炎の人、あるいはこれの治療としてαインターフェロンを投与されている人から、サルコイドーシスが現れたという報告がいくつかあり、あらためてサルコイドーシスに関し留意要すと勉強になった次第です。
