北九州市小倉北区でのC型肝炎、肝臓癌、肝炎、肝硬変などの治療は医療法人さがら内科クリニックへ。

昨日(10/30)は、リーガロイヤルホテル小倉で『心血管セレクトカンファレンス』が開催されました。

このカンファレンスは、北九州の循環器の先生方中心でおこなわれていると思われるのですが、今回私は講演内容に興味があったのと、健和会大手町病院副院長築島直紀先生が座長ということで、演題の進行等含め築島先生のお話が聞けると思っての参加です。

講演—１では、最近需要が急伸しているNOACs(新規経口抗凝固剤→今は、非ビタミンK阻害剤経口抗凝固剤、となってるらしいですが)

のモニタリング不要論中心のお話を、JCHO九州病院内科部長である吉村仁先生からのご講演いただきました。

NOACは、従来あるワーファリンという抗凝固剤に対しての新薬で、発売当初よりワーファリンに比し、食事の影響はない、凝固系のコントロールのモニタリングの必要性もないということで、非常に患者さんにとっての良薬ということで、我々もコスト面以外では、処方し易いといった面もあるのですが、このモニタリングがホントに不要でいいのかという検証含めた講演でした。

実際脳出血など発症された症例で凝固系の著名な延長などみられてたものもあるようで、何らかの原因で出血傾向疑念される患者さんは、やはりモニタリングの必要性はあるのでは、また座長の築島先生の更なる助言等で、今回私もNOACs使用に際して共鳴したところです。

演題−２の静脈血栓症治療の新たな展開では、北九州総合病院の循環器内科近藤先生からのお話で、我が国と欧米のガイドラインを比較しながらでのご講演で、この病態は我が国では認知が比較的最近（エコノミークラス症候群などいわれるようになってくらいからか？）であるということ、またこの病態のなかでも深部静脈血栓症は肺血栓塞栓症を視野に患者さんが重篤な病態に陥りやすいので十分留意が必要というお話で、開業医での実地とは多少違うお話でしたが、抗凝固剤の有益なご講演が聞けたと思います。

築島先生はじめ、ご講演された先生方に、参加された先生方、お疲れ様でした。

昨日(10/29)は、小倉北区の裁判所敷地内にある弁護士会館で、医療問題研究会C班主催の弁護士向けの九州・山口医療問題研究会　医療ゼミナール＝カルテ講座『カルテの見方講座』が開催され、私が講演をしてきました。

この「カルテの見方」講座、実は今回で３回目であるのですが、近年電子カルテの普及や、若手弁護士さんの勉強にと今回企画され、北九州はもとより、福岡、下関から約５０人余りの弁護士先生方が参加されました。

講演内容は、カルテの法的意義に始まり、従来カルテと電子カルテの特徴に、それぞれのメリット・デメリットに加え、内科系・外科系の一般的な診療の流れや、入院での管理等お話しさせていただき、出来るだけ弁護士さんがカルテを見たときに、診療行為がイメージ出来るようなお話をさせていただいきました。

質疑でも、医師のカルテ記入で医師の俗語への質問や、電子カルテのセキュリティ関連の質問、医療行為での病名に関しての質問などあり、今後のそれぞれの弁護士活動の一助になる講演が出来てればと思います。

講演会後は、懇親会で親交深め、楽しい時間ありがとうございました。

昨日(10/27)八幡東区にある千草ホテルで『第4回プライマリーケア医のための腎臓病教室』が開催され、製鉄記念八幡病院腎臓内科部長の柳田太平先生より「今さらきけない腎臓病のハナシ・〜高齢者の腎機能障害の診かた〜」のご講演を拝聴いたしました。

ご講演は、高齢者の腎機能障害の特徴、特に高齢者の腎機能低下はeGFRを60切ると加速度的に機能低下起こすということです。

また、尿細管機能低下もあり、体液量やNa濃度の恒常性維持能力の低下から浮腫みの訴えが多く、かといって利尿剤等用いると脱水も必発で、非常に水分管理が難しい特徴あり、また動脈硬化での腎動脈狭窄で虚血性腎症起こしていることも多いらしいです。

診療面で腎機能低下による貧血傾向も往々としてあり、特に糖尿病の高齢者はヘモグロビンA1cより、グリコアルブミンの方がより病勢に反映ということもあるようです。

食事に関しても、一般に腎障害の患者さんは低タンパク食ですが、高齢者では元々タンパク摂取量が低下しているため、さらに低タンパク食ではフレイル（虚弱）となる可能性があるということで、これに関しては私がいつも診療で高齢者の高血圧患者さんのご家族で「どれくらいの塩分制限したらいいか」と聞かれることがあり、この時に特に気をつけての塩分制限はしなくていいのでは、とお話しさせていただくことがあります。

元来塩分制限というものは、老若男女を一括りにしていってることで、食事の量も高齢者は若い人の半分も食事を摂らないと思われますし、通常の食事の塩分が12~10gだとしたら、同じ食事でも高齢者は6g以下ということになるので、敢えて極端な塩分制限はしなくていいと言ってることが多いですし、ただでさえ高齢者は味覚も鈍化してるでしょうし、食べることでしか生甲斐のない高齢者に、さらに塩分制限して味気ない食事強いるのはどうかと思います。

そういった考えと同じ感がして、非常に共鳴できました。

また、高齢者によく骨粗鬆でビタミンDを処方することがあるのですが、腎機能に影響があるので、内服はもとより軟膏の類も基本的には高齢者にビタミンD製剤は禁、またNSAIDsはわかるのですが、アセトアミノフェンだと問題ないというエビデンスもないようで、強いてはNSAIDsよりは良いかなってくらいで安易な処方は控える、RAS系の降圧剤も慎重になど、薬剤でも勉強になりました。

柳田先生には今回高齢者の腎障害とどう付き合うかという視点で、幅広いご講演ありがとうございました。

昨日(10/26)は、小倉医師会館で『第1回医療安全対策研修会』が開催されました。

今回の研修会では佐賀大学医学部付属病院Ai認定放射線技師の北村茂利先生から「佐賀大学におけるAiセンターの取り組み」という演題でお話しされました。

Ai=Autopsy imaging（オートプシー・イメージング：死亡時画像診断）で、要は画像検査によって、ある程度の器質的異常所見を確認することで、死因の推定を計る目的施行されるもので、最近ではAi画像センターやAi研究会などで徐々に広まりつつある診断法です。

といいましても、以前より救急現場では死因究明のため、救急で亡くなった患者さんのご家族の承諾を取りCTなどで頭蓋内や胸腹部の体幹など検査させていただき、脳内出血や動脈瘤など死因に直接関わるであろう病変を精査させていただいてたこともあり、こういった診療行為が現在Aiとして一つの診療分野として死亡究明に関わってきてるのではと思われます。

先日も10月1日より医療事故調査制度というものが制定されました。

目的は医療の安全確保のもと医療事故再発防止ということですが、Aiは救急現場のみならず、一般診療や警察関係など用途は広いと思われますし、こういったAi用いた画像診断も医療事故防止の一助になるのではと思われます。

その中で佐賀大学医学部は全国の中でも早期にAiに取り組んだ施設で、Ai専用のCTがあるといことで、全国でも先進的な試みとも思われます。

こういった施設での経験を、もっと医師会や市民レベルで研修会や講演会などで徐々に広まればと思います。

昨日(10/22)は北九州総合病院の病診連携会が開催されました。

北九州総合病院は来年5月に城野駅前に新築移転の予定で、現在も着々と工事が進んでいます。

今回の移転、城野駅前に市が推し進めている『城野ゼロ・カーボン先進街区』に最新医療機器を備えた救命救急を中心とした災害にも強い基幹病院となるようです。

今回の連携会もリーガロイヤルホテル小倉で約800名近くの多くの出席者で、この北九州総合病院の新病院への期待の高さだと思います。

会では、内科系・外科系・整形外科の診療実績に、各科の最新の診療内容が紹介され、特に外科の最新の腹腔鏡下手術に、整形外科の形成外科とのコラボでの重症四肢外傷の取り組みなどの紹介もあり、今後新病院での救命救急含めた各科の診療に期待と思います。

今回の会で北九州総合病院の永田直幹病院長はじめ職員の皆様の対応も非常に良く、ありがとうございました。

昨日(10/21)は製薬メーカーのMR（Medical Representatives：医薬情報担当者）のpresentation『アドバイザリーミーティング』にアドバイザーとして、所長はじめMRとの製品薬剤について議論させていただきました。

MRも通常会社からの通り一辺倒のプレゼンだけでなく、糖尿病の薬を糖尿病専門医以外の医師と話すことで、今後のMR活動の指針の一つにしたいという趣旨で行われ、種々議論させていただきました。

MRからも様々な意見が出て、最後の所長のコメントに私の話で多少なりとも今後のMR活動での一助になる旨のお話があり、どこまでアドバイスができたかわかりませんが、こういったミティングの継続要望もあったりと、MRとのいい場を提供させていただきました。

参加の皆さん、お疲れ様でした。

昨日(10/19)ホテルニュータガワで『生活習慣病フォーラム』が開催されました。

今までにも何度か開催されていますが、このフォーラムは呼吸器系と糖尿病関連のコラボしたフォーラムです。

今回も呼吸器系では気管支喘息の吸入薬中心に、慢性気管支炎や、気管支喘息、肺気腫などの慢性呼吸器疾患と、COPD(=慢性閉塞性肺疾患)絡めたご講演を、おさき内科・呼吸器科クリニック尾崎真一院長がわかりやすいご講演をしていただきました。

中でも“病期の進行と重症度は一致しない”と申していたのが印象になりました。

また、COPDの状態が健康と日常生活にどのような影響を与えているかという示唆に「CAT（COPDアセスメントテスト）」というのがあり、これがCOPD患者さんの病状の客観的把握に適しているという紹介も症例通じてあり非常に勉強になりました。

特別講演では九州労災病院の田中誠一副院長より、最新の糖尿病治療に関してのご講演がありました。

先日5番目となる経口血糖降下剤の配合剤(DPP-4阻害薬とビグアナイド薬の配合剤)エクメット配合錠が発売されました。

経口血糖降下剤は従来よりある、 SU薬、グリニド薬、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬などのインスリンの分泌を促す薬、 α-GI薬の糖質の吸収を遅らせる薬、 ビグアナイド薬、チアゾリジン薬のインスリンの作用を強める薬、 SGLT-2阻害薬の過剰な糖を排泄させる薬とあり、この経口血糖降下剤に、近年では配合剤であるピオグリタゾン／メトホルミン配合錠、ピオグリタゾン／グリメピリド配合錠、ミチグリニド／ボグリボース配合錠、アログリプチン／ピオグリタゾン配合錠に加え、今回DPP-4阻害薬とビグアナイド薬の配合剤が発売され、糖尿病の内服薬だけでも以上の種類があり、これにまたインスリン製剤とあり、これらで糖尿病患者さんの個々の病態にあわせて経口血糖降下剤の単剤治療や、幾つかの薬剤組み合わせでの治療が可能となってきました。

ただ、非常に多くの経口血糖降下剤があるため、何がどの特徴があるか、どの配合剤が何との配合か、各々の薬剤の副作用はどんなのがあり、何と組み合わせたら良いか（相性）など、診療も多岐にわたり我々（私だけかも）頭を悩ますことも事実です。

配合剤に関しては、他にも高血圧治療薬の降圧剤や、消化器関係、抗血小板関係等々でも出ており、現在は配合剤が流行となってる感さえあります。（これには先発メーカーの思惑が大だと思いますが：私見）

ただ、配合剤の出現により、患者さんの服薬のコンプライアンスが上がるのも確かです。

もちろん細かな調整がしづらいや、副作用が出た時にどの成分のもので出たのか判別しづらいなどのデメリットもあります。

医療コストに関しては、高価か安価かはそれぞれの組み合わせや、他剤との兼ね合いもあり一概には判断は出来ませんが、単純に配合剤はその単剤同士での比較では殆んどが低価格となってます。

いずれにせよ今回のご講演もですが、我々が各々の薬剤の特徴理解し、それを患者さんの病態にあわせてよく吟味して使用することが求められると思います。

ご講演いただいた先生方、座長のいのくち内科クリニックの井口信夫先生に、今回参加された先生方お疲れ様でした。

ハローウィンの時期ですね。( ^_^)/~~~

巷では、色々なところではハローウィンの飾り付けを目にしますね。(#^.^#)

クリニックでも細やかですが飾り付けしてみました。(^O^)／

患者さんの多少なりとも癒しになればと思います。( ´ ▽ ` )ﾉ

我が家の子達へのハローウィンカレー、一枚( ^ω^ )

昨日(10/15)は、小倉医師会館で『第38回小倉医師会医療安全シンポジウム』が開催されました。

テーマは感染症対策についてで、→「インフルエンザに罹らないために」、「療養型病棟における感染対策」、「外来診療での感染症対策の基本とコツ〜ノロウイルスなどの院内感染を減らすために〜」という各論で講演・ディスカッションとなってました。

この医療安全シンポジウムは、ある種開業されてる医療機関はDutyな面もあるのですが、クリニックなどで開業してると、こういった情報等が乏しくなることが危惧され、Dutyとはいえクリニックのスタッフ含め時間があれば参加された方がいい講演会だと思います。

特に今回のテーマである『感染症』、これからの時期はインフルエンザウイルスにノロウイルスなどが注目されますが、最近ではエボラ出血熱や、MARSウイルス感染症、デング熱なども懸念される感性症ですし、AIDS(STD)、結核も増加傾向にあることをみれば、如何に我々が感染症の脅威に晒されてるかと思います。

今回も感染症予防でリスク回避ということで、手指衛生・うがい、咳エチケットなどの基本的予防は当然のこと、環境整備—これは個々人の環境もですが、医療機関同士での連携網の整備・連絡するタイミングなども重要な環境整備と思われます。

私は自身のクリニックHP(https://sagara-cl.com/contents/policy/)でも謳ってますが、クリニックこそ医療の最前線＝戦争の最前線と同じと思ってます。

日々どんな患者さん（敵）が来るやもしれません。

小銃の人、マシンガンの人、バズーカ砲の人、大砲・ミサイルなど、どんな大物が来院するのかわからないのがクリニックで、尚且つクリニックは装備が乏しいときてます。

したがって、情報網は重要ですし、自己防衛も重要だと思います。

今後も医師会通じたこういった会での情報も意義を持て参加し、患者さんへの有益な情報提供の一助になればと思います。

昨日((10/14)の講演会『認知症と排泄ケア』ということで、認知症者の排泄ケアをどうするのか？何かコツがあるのか？って、思い参加したのですが、講演は認知症のアルツハイマー型はじめ、最近話題のレビー小体や、脳血管障害など認知症のタイプ別特徴や、それぞれの抗認知症薬の説明などから認知症者の排泄に関してで、認知症者では機能性尿失禁が必発らしく、トイレでの排泄意思がないことも多いらしく、そういった特徴踏まえての認知症者に対しての排泄ケアが求められる、といった講演でした。

今回のこの講演会には介護職の方や、コメディカルの方なども多く参加されており、本来であれば、認知症の方の排泄にはこういう特徴があって、こういったケアをすれば、っていった講演を期待してた（少なくとも私はそうだったですが）かと思われますが、でなかったので個人的には多少的外れの感があり、だからこそ認知症者では排泄ケアは「どうすんの」って思うわけで、今回のこの講演が参加の介護者やコメディカルにはどうだったかと思った次第です。

ただ、我々にとってというより、私にとっては講演の中で、認知症者の機能性尿失禁必発で、過活動膀胱(=OAB)では尿意切迫感が必須で、尿失禁は必須ではないということであり、安易に頻尿があるからOABで治療開始は多少問題があるとのことで、容易に過活動膀胱としての治療でなく、どういった認知症タイプなのか、失禁なのかの評価が重要とのことでした。

特に膀胱に関しては、脳の前頭葉の影響も大きいようで、アルツハイマー型認知症よりは、隠れ脳梗塞の方が失禁に関わることが多いとのことでした。

また、過活動膀胱薬の一部には認知症を増悪させるものもあるようで、最近では糖尿病や睡眠導入剤などの認知症へのリスクもいわれており、容易な過活動膀胱での内服選択にも留意要すかと思われます。

が、レビー小体型認知症は、パーキンソン病と類似疾患で、アルツハイマー型認知症より失禁が少ない。

また、かくれ脳梗塞は、前頭前野での障害、基底核障害等ではアルツハイマー型より失禁傾向が強いということらしいです。

また、一般演題での『排尿日誌の重要性』は、OAB等での治療管理に排尿日誌は重要なのだろうと思いますが、通常クリニックでは難しいのではと感じた次第です。

今回の講演会、期待外れの面もありましたが、得るものも多少あったかなって感で、こういったこともたまにはってことですかな( ´ ▽ ` )ﾉ