北九州市小倉北区でのC型肝炎、肝臓癌、肝炎、肝硬変などの治療は医療法人さがら内科クリニックへ。

先日の4/14金曜日にホテルニュータガワで名古屋市立大学大学院医学研究科消化器・代謝内科学准教授今枝憲郎先生の「糖尿病の早期治療の重要性」のWEB講演会が開催されました。

“早期治療の重要性”は、糖尿病疾患に関わらず生活習慣病にまつわる疾病はいずれも早期治療が有用なのは周知の如くと思いますが、こと糖尿病に関しては腎症からの透析や、神経症、心血管イベントなど、罹病期間が長くなれば様々な合併症を併発し、ひいてはADLや生命予後にも強く関わることを考えれば治療の早期介入が重要と思われます。

そういった中での今回のご講演は、どういった内容か興味を持って拝聴いたしました。

近年DPP4阻害剤やSGLT2阻害剤などが治療薬として使われるようになり、国内での糖尿病治療が様変わりとなり、また糖尿病患者さんの治療効果も治療の指標であるHb-A1cが平均で6.9%と7％を切って概ね良好な結果となっているようです。

とはいっても、まだまだ7％以上、8％以上の患者さんがいるのも確かで、如何に早期の治療介入で有用性高く治療していくかが、これまた重要であるということだと思います。

今回は今日本で頻用されてるDPP4阻害剤と、これまた比較的古くからあるメトホルミン（欧米では糖尿病治療薬First line）との糖尿病に対して、グルカゴン代謝を絡めての糖尿病治療有用性に、これにまたSGLT2阻害剤を加えてご講演いただきました。

DPP4阻害剤がGLP1介してのクルカゴン抑制に働くのに対し、メトホルミンは直接グルカゴン抑制的働くという特徴があるということで、これらの働き方を鑑みて如何に治療に活かすかがポイントのようです。

また、SGLT2阻害剤ではグルカゴンに対しては促進的に働くといった、DPP4阻害剤やSGLT2阻害剤とは相反するものではありますが、SGLT2阻害剤はグルカゴンに対し促進的に働くということは脂肪燃焼を促進するということでもあり、これらSGLT2阻害剤含めた3剤を使用することで良好な糖尿病治療効果が得られるのではということでした。

要は、血糖を下げるためにはグルカゴンの抑制効果が有用で、肥満者には脂肪燃焼促すようグルカゴンを促進させれるよう治療効果を持ってくればいいということのようです。

さもいいながら、実地診療ではなかなか上手くいかないのも事実であり、極力患者さんとコミュニティを取り、Hb-A1cが7％未満でコントロール出来るよう指導していかねばと感じた次第です。

今枝先生、ご講演ありがとうございました。

昨日(3/30)は、リーガロイヤルホテル小倉で福岡県内科医会北九州ブロック学術講演会〜慢性便秘症診療ガイドライン策定を見据えて〜が開催されました。

ご講演は『診療ガイドラインからみた今後の便秘診療』を兵庫医科大学内科学消化管科准教授大島忠之先生のご講演でした。

大島先生は数多くの消化器系のガイドライン策定に携わっておられ、特にFD(機能性胃腸症)や、GERD(逆流性食道炎)のガイドライン策定の中心となっており、今回近日発刊される予定の『慢性便秘症診療ガイドライン』にも携わっての今回のご講演です。

ご講演は“ガイドラインからみた・・・”ということですが、診療（治療）ガイドラインなるものが約400近くもあるということは驚きでした。

また、ガイドラインには一般診療に近いガイドラインや、エビデンス面からのガイドラインとあり、我々実地医家では一般診療に近い、保険診療可能なガイドラインが有用と思われますが、診断・治療などではエビデンスに基づいた標準診療というのも重要だと思います。

ただ、400近いガイドラインすべての網羅は不可能ですが。

で、今回の“便秘”のご講演。

講演者の大島先生が近日発刊される慢性便秘資料ガイドライン策定に関わってのご講演ということで“便秘”なのですが、一言で“便秘”と言っても便秘の定義は人によって違うものでもあると思うし、そういった“便秘”という症候のガイドライン策定は非常に難しかったのではないかと推察されます。

しかし、“たかが便秘”、“されど便秘”で、脳卒中や心筋梗塞と違い即命がどうのというわけではありませんが、“便秘”は日々のことでもあり、生活の質に関わってくる重要な症候だとも思われます。

（便秘の原因に“がん”など重要なものもありますが）

そういった“便秘”の今回のガイドラインは、どういったものなのか今回のご講演で楽しみとなってきました。

“便秘”の患者さんは外来でも非常に多いですし、“便秘”の患者さん各々が微妙にそれぞれ症状も違うと思いますし、今回のガイドラインが全てではないですが、それでもこのガイドラインである程度の標準診療・治療が示されると思いますし、そういった情報提供を実地医家を通し、今後患者さんに提供できたらと感じた次第です。

ご講演ありがとうございました。

昨日(3/29)はリーガロイヤルホテル小倉で『小倉腎・肝フォーラム』が開催されました。

会は医療法人真鶴会小倉第一病院院長中村秀敏先生座長のもと、特別講演Ⅰでは社会医療法人製鉄記念八幡病院腎臓内科部長柳田太平先生から「糖尿病合併慢性腎臓病患者の治療について」のご講演があり、特別講演Ⅱでは国家公務員共済組合連合会新小倉病院副院長兼肝臓病センター長の野村秀幸先生から「ステップアップしたC型肝炎治療」のご講演。

柳田先生の糖尿病合併CKD(慢性腎臓病)の治療では、近年CKDからの透析移行患者さんが頭打ち傾向というお話の中、それでも透析移行患者さんはいるわけで、如何に透析移行を防ぐか、透析移行しやすい患者さんはどういった患者さんなのかというご講演で、やはり早期の糖尿病治療が重要とのことで、糖尿病罹病歴の長い患者さんや、30歳代以前での若年発症の糖尿病患者さんは要注意で、中でも血圧や脂質、血糖管理が重要なファクターのようです。

また腎症に至っては、腎症Ⅰ期を1.0としたら腎症Ⅱ期へ進展すると10.7倍の透析移行率となるようで、腎症にしても如何に腎症Ⅱ期に移行させないか、しっかり治療すれば約半数の腎症Ⅰ期の患者さんが腎症離脱のデータもあるようです。

兎にも角にも、慢性透析患者数と糖尿病年齢調整死亡数がともに北九州市が全国トップというのには驚きましたが。(-_-;)

講演Ⅱの野村先生からは「ステップアップしたC型肝炎治療」、当初は確かに近年C型肝炎治療が大きく変遷しており、患者さんにとっては非常に楽な治療となってきており、そういった意味でのC型肝炎治療は“ステップアップ”してきてる意と思ってましたが、今回の“ステップアップ”は、今回“腎・肝フォーラム”で、“肝・腎”でないことより、また座長の小倉第一病院中村先生も透析医ということで参加者が腎臓関係が多いということもあり、CKD患者さんや透析患者さんに対して近年では治療可能な選択肢がでてきいたといった意味での“ステップアップ”でした。

したがって、C型肝炎のインターフェロン時代からの治療変遷のお話から、非常に噛み砕いた分かり易いご講演となってました。

自分にとっては知識の確認となり、またC型肝炎患者さんのサイトカイン抑制のお話や、マーカーの一種であるAFPの肝炎患者の見方などある意味興味深いお話もあり、またまた勉強になったと感じました。

あらためてご講演ありがとうございました。

講演後にはお世話になってる野村先生に患者さんのお礼と、個人的にはサイトカインに絡んだ教えをいただきました。

今後の実地診療に生かせればと思った次第です。

此の度、連休明けの3月21日（火）—23日（水）両日を休診とさせていただきます。

クリニックHPでは先日来より告知しておりましたが、今回FBでの急な告知となったことお詫びいたします。

患者様や関係各位にご迷惑をおかけいたしますが、クリニックへの代表電話（☎093-512-5068）は連絡がとれますので、宜しくお願い致します。

尚、3月23日（木曜日）より通常診療となります。

昨日2/24は、弁護士会定例の『医療問題研究会：通称–医問研』が開催されました。

今回の事案は2件と少なかったのですが、“肉腫”の案件と、“頚椎症性脊髄症”の案件で、いずれの事案も比較的若い患者さんで、治療や、今後の予後などで、金銭的な面や、家庭的問題等もあり、非常に難渋する事案でした。

ただ、こういった事案がまた患者側に寄り添う弁護士の手腕の問われるものでもあると思われますので、私も出来得る助言はさせていただいたつもりです。

こういった事案をみると、病気に罹るのは仕方のない面もあると思うのですが、如何に患者さんの不利益にならないよう診療をしていくかということを、私自身思い知らされる次第です。

患者さんは皆不安な気持ちをもって日々過ごしておられますし、その不安を少しでも安心・信頼にかえていければ一番ベストだとは思いますが、なかなか難しい面があるのも確かです。

しかし、“こういった病気にはこういった治療”があり、“治療後はこういった経過になります”といった患者さんにわかり易い言葉で、また痛みなどには患者さんは非常に敏感なので、痛みは術前にはこくらいで、術後はこうですなどより具体的患者さんへの示唆も必要だと思いますが、この医問研では時に医療者（機関）側で多少軽薄ではないかという思いがさせられることがあります。

我反省も含めてですが。

ただ、患者さんにはもう一点、こういった医療問題を勉強して患者さん一助になれる弁護士さんもいるのだということも知ってほしいと思います。

決して一人で悩まないでほしいと思います。

今後もこの医問研通じ、間接的な、さらに間接的に、患者さん・弁護士さんへの微力微力なお手伝いができればと思う次第です。

研究会後は、参加された弁護士さんとの懇親会、ありがとうございました。

先日、県内科医会の学術講演がステーションホテルで開催されました。

ご講演は製鉄記念八幡病院の循環器高血圧内科の富田裕亮先生の「当院における心臓リハビリテーション施行患者の血圧と予後」で様々な角度からの検討で、血圧は高い傾向は誰でも危険と理解出来ると思いますが、意外と低血圧も心血管イベントに絡んでるという事もご提示され勉強になりました。

で、特別講演での東京大学医学附属病院臨床研究支援センター教授山崎力先生からは『臨床研究いろはにほー循環器領域を中心に』のご講演を拝聴致しました。

通常“いろは”はHOW-TOと思い、では“にほ”はとは思っていたのですが、「いろはの〝2歩〟先」という事らしいタイトルということでした。

で、今回の“い・ろ・は”は、臨床研究における“い・ろ・は”で、これも先日のホテルニュータガワで行われた「心血管セレクトカンファレンス」での『大規模臨床試験の嘘と罪Ⅱ』で、大阪南医療センター統括診療部長兼循環器疾患研究室長である佐々木達也先生の臨床試験や治験結果などには大きな嘘が隠れてるということと似通った講演がたまたまですが続きました。

今回こういった講演の連続で、今まで思ってはいたのですが、たしかに治験や臨床試験には何かしらのバイアスがかかっていると思います。

例えば、医療統計学で基礎研究や臨床研究論文によく登場するカプランマイヤー曲線で3ヶ月とか6ヶ月とか早期である程度結果の予想できるものには何か裏があるなど、また治験とかでよく出る“エンドポイント：end poit”って何なの？、一般には“評価項目”といわれますが、これにまた“ソフトエンドポイント”、“ハードエンドポイントなどありなど”結果をみるにあたり“曖昧”に済まされてるものもあるということらしいです。

我々は結果だけしかみないことも多く、また、製薬会社のMR（医薬情報担当者）から説明を受けることが多いので、やはり何事も“鵜呑みにしない”ということが重要だとも思います。

今回の2つの講演で種々勉強にはなりましたが、しかしこういった臨床試験や治験などがあり実地臨床でも使えるものだと思いますし、また一般に治験には法規制がかけられているのですが、臨床試験には今まで法規制がかかってなかったのですが、今後は近年の製薬会社と大学等の問題もあり、臨床試験においても法規制対象となるものも多くなってくるそうです。

こういったご時世で、より良い臨床試験や治験がなされることを願うばかりです。

先日の2/11に広島で西日本中心に行われた糖尿病の講演会「Round Table Meetnig—糖尿病治療について考えるー」がグランドプリンス広島で開催されました。

今回の講演会趣旨は一昨年来より発売されてるDPP4阻害薬の週1回製剤（weekly製剤）で、今後どういった患者さん、もしくはどういった場面で有用性があるかといった内容を、講演プラスdiscussion形式で行われました。

参加者も西日本全域といいましても約25名程度のsmallgroup形式で、分科会では更に2グループに分かれて行われました。

現在既存の経口血糖降下薬に、インクレチン製剤であるDPP4阻害剤、SGLT2阻害薬というインスリンを介さないで直接腎臓に働いて糖を尿中に排泄し血糖を下げるといった薬剤、またこれもインクレチン関連製剤であるGLP—1製剤に、各種配合剤など様々な糖尿病治療薬が発売されてます。

治療の有効性も高く、全国的にも平均でHb-A1cも７％弱までの良好なコントロールとなっているようですが、そういったなか糖尿病患者さんは確実に増加傾向でもあり、また、糖尿病患者さんの死因トップが“癌死”、次いで“感染症”に“血管障害”と、以前は“血管障害”が断トツでしたが、様変わりしているのも確かのようです。

こういった情勢の中、如何に質の高い糖尿病治療においてこの週1回製剤はどのような使い方をするのがいいかなどの検討がなされました。

今回の検討がもちろん全てではないですし、まだまだ検討の余地もあるでしょうし、様々いろんな場で議論も要すと思われますが、今回の週1回生剤のみならず、既存のインスリン製剤含めた糖尿病薬の使用法に関し、今後もこういった検討の場が必要かと思われます。

また、前述の如く糖尿病患者さんの生命予後にも変化が見られてきている事実、以外にも認知症リスクなど現在では糖尿病は諸悪の根源のようないわれ方もされてきてる昨今、既存の糖尿病患者さんはもちろん糖尿病予備群といわれる患者さんを如何に早期に治療介入が出来るかも今後の問題点だとも思われます。

今回は各先生方の糖尿病患者さんへの独自の取り組みや、治療薬の使用に関し様々な意見が聞かれ、非常に参考になったことも多く、今後のクリニックでの糖尿病患者さんへの取り組みの一助になったと思います。

ご講演いただいた先生方、ご参加頂いた先生方、お疲れ様でした。ありがとうございました。

昨日2月7日の新聞記事です。
肝がんの発癌遺伝子型が特定出来たという記事です。
クリニックでも多くのC型慢性肝炎患者さんの治療をしてますが、インターフェロン治療の時代から、現在の経口薬までC型慢性肝炎治療は劇的な変遷をとり、今では100%とはいいませんが100%近くまで治療可能となってます。
が、発癌に関してインターフェロン時代もでしたが、経口薬が治療の主手段となった今でも、治療している側からの課題でもありました。
ましてや経口薬はまだ歴史も浅く、長期経過観察が十分でない今は“発がん”に対して未知なるものがあります。
したがって、治療後も今までこまめな検査など必要でしたが、遺伝子レベルである程度発がんリスクが推定できれば、より患者さんに対して有益な検査計画が今まで以上に可能になる事も期待出来ると思われます。
ひいては医療費の削減にも繋がるのではないかとも考えます。
こういったことは非常に良い情報でもあり、実際の患者さんにとっては朗報だと思いますが、この検査が今後どのようなかたちで可能なのか。
例えば、保健適応になるのか、治療後の患者さんにのみ適応があるのかなどなど。
まだまだ市販化されるのにはいくつかの問題もあると思われますが、こういった患者さんへのより良い情報というのは、我々実地医科の医療従事者も、診療科問わず情報にアンテナを張って、医療従事者同士も情報を共有し、患者さんへの還元が重要だと思います。
今後もこういった患者さんへの有益な医療情報を提供出来ればと思います。

昨日の2/2はホテルクラウンパレス小倉で、小倉記念病院と小倉医師会の病診連携の一環での『小倉アブレーション連携講演会』が開催されました。

演者は小倉記念病院循環器内科副部長の廣島謙一先生で、小倉医師会副会長の今渡龍一郎先生座長で進行されました。

まずは今渡先生から今の北九州における高齢化率が示され、高齢化が進むに連れ“心房細動”の患者さんの増加傾向があることが示されました。

続いて、廣島先生より心房細動全般のご講演から、抗凝固剤の必要性や、現在心房細動治療に用いられる“アブレーション治療”の現状等のお話がありました。

まず、“心房細動とは”ですが、心房細動は絶対性不整脈といわれており、要は心房が１分間に４５０～６００回の頻度で不規則に興奮し、その興奮波が房室結節へ無秩序に伝わるために、心室興奮は確実に不規則になる不整脈です。

そのため心房細動がはじまると患者さんは動機や胸部違和感等々の自覚があります。（ときに、症状のない無症候性の患者さんもおられますが）

この心房細動は高齢になるほど頻度が増すことがわかっており、この心房細動により心臓の血液の流れの乱れから血液の塊“血栓”というのが出来るのですが、こと心臓にでは血栓が大きく“塞栓”といわれ、この塞栓が脳への血管に流れ、塞栓は大きいものですので脳血管の太い血管に詰まり脳梗塞を起こすのですがこの脳梗塞を脳塞栓といい、急な意識障害や呼吸停止など重篤な症状となり非常に危険な生命を脅かす病態となります。

代表的な著名人では元巨人軍監督の長嶋茂雄さんや、サッカーの元日本代表監督イビチャ・オシムさん、また小渕元総理に至っては不幸な結果となってしまいましたが、これらが脳塞栓という重篤な結果の特徴です。

結果、この心房細動を如何に予防するか、早期発見をするか、それに加え如何に早期に治療を施すか、で如何に脳塞栓を予防するかといったことが我々実地医家でも問われることだと思います。

今回の講演者である廣島先生とは、以前私が所属していた病院に循環器の専修医として研修に来られていた頃からのお付き合いで、その先生が現在小倉記念病院でアブレーションの第一人者として活躍してることは非常に心強く感じますし、紹介したクリニックの患者さんも喜ばれてます。

廣島先生の更なるご活躍を期待したいと思います。

此の度のご講演、ありがとうございました。

※アブレーション治療⇒医学的にはカテーテルの先端から高周波を流して、生体組織を焼き切ることで、今回の心房細動に対して、多くは左心房—肺静脈接合部の異常部を焼き切る治療法。

昨日の1/31は月定例の弁護士会『医療問題研究会：通称ー医問研』が北九州第一法律事務所で開催されました。

今回は定例の第４金曜日ではなかったのですが、久留米や博多からの弁護士さんなど多くの弁護士さんの参加があり、事案も４件提出がありました。

各事案で、以前より検討事案や、今回新たにはEST後の急性膵炎事案に、大腸内視鏡検査での前処置でのトラブル、心臓カテーテル検査入院前での急変症例などなど議論させていただきました。

研究会後の懇親会では、魚町の居酒屋さんで弁護士先生方と新年会兼ねての楽しい時間でした。

参加の皆様、お疲れ様でした。