北九州市小倉北区でのC型肝炎、肝臓癌、肝炎、肝硬変などの治療は医療法人さがら内科クリニックへ。

11月22日火曜日リーガロイヤルホテル小倉で『北九州肝臓病研究会』が開催されました。

今回は一般演題に小倉医療センター肝臓病センター部長の佐藤丈顕先生座長のもと、産業医大消化器内科肝胆膵内科の大江晋司先生から「ウイルソン病における肝細胞障害機序」を、また北九州市立医療センター内科部長重松宏尚先生より「肝細胞癌治療後の異所性再発に及ぼすインスリン抵抗性の影響」の演題。

産業医大大江先生は教室の主任教授である原田大教授が“ウイルソン病”の大家の先生で、今回の講演で新たな知見となりました。

市立医療センターの重松先生の演題では、肥満や糖尿病、HCV＋Fatty患者さんなど、いわゆる“インスリン抵抗性”のある患者さんの肝細胞癌の発生リスクはといった切り口でのご講演でした。

結果、慢性肝炎患者さんでも、肥満者は肝硬変患者さんのガン発生リスクと変わらないといった結果で、如何に慢性肝炎といえど、肥満などまたそれに伴う糖尿病患者さんなどは肝硬変患者さんと同じく厳重な管理を要すというご講演で、我々実地医家でも患者さんへの体重の指摘なども行わなければと感じた次第です。

一般演題のあと特別講演で、今回は新小倉病院副院長で肝臓病センター長でもある野村秀幸先生の「DAA製剤の選択」というご講演を、産業医科大学第3内科学教授である原田大先生座長のもと行われました。

今回はC型慢性肝炎の1992年よりインターフェロン治療が始まった治療変遷のお話から、現在の最新治療であるインターフェロンフリーでの経口剤—直接作用型抗ウイルス製剤(DAA製剤)、なかでも特に直近で出てきた3剤を中心にわかりやすくご講演いただきました。

私も以前より投稿してあるとおり、現在ではC型慢性肝炎Ⅰ型（日本人の殆どがⅠb型）に関してほぼ100％近くの有効率があり、かなりの治療奏効率はあるのですが、若干名治療抵抗性がある患者さんもいるのも事実で、こういった患者さんを今後どういった治療検討を要すかが問題といわれてます。

また、治療奏功した患者さんでも、我が国の特徴として65歳以上の高齢者が多いということを鑑みて、ただでさえ高齢者の発がんリスクが高いという状況の中、如何に早期に発癌を予想するか、またどんな患者さんを厳重な管理を要すかといった中で、いろいろなマーカーもあるかと思われますが、今回野村先生は、栄養評価の基準である“アルブミン”と、ここ最近保険適応となった「Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体=M2BPGi」という線維化マーカーを指標に、補足で年齢に血小板等々加え検討しており、やはりアルブミン＜3.5g/dl、M2BPGi>2.0で、且つ年齢＞65歳、血小板＜16万では、DAA製剤でC型慢性肝炎が治った後も厳重管理様子ということでした。

以上のことは、重松先生の“インスリン抵抗性”のある患者さんなども含め、C型慢性肝炎治療でインターフェロンフリーとなった現在、治療に関し非常に敷居が低くなり、多くの先生方も治療可能となった昨今、治療後の患者さんの永続的管理に非常に勉強になったのではと感じた次第です。

ご講演された先生方、ありがとうございました。

昨日(11/17) ホテルクラウンパレス小倉で、『北九州わからん研究会』が開催されました。

この会は医師会員有志で集まってる会で、日頃日常診療で悩ましい症例や、皆で検討してほしい症例などを持ち寄って検討議論する会です。

また、時期に応じては、各々の専門性についての自主講義なども行われます。

会は基本オープンな会ですが、10〜15名程度の少人数で行われます。

私も以前、20歳代の若い男性で“急性大動脈解離”症例を経験したので、この会で胸のレントゲンなど提示させて頂き、皆でレントゲンの見方など供覧しながら検討していただいたりもしました。

今回は、まつもとクリニック院長で腎臓専門医の松本透先生から「尿路感染症—A to Z—」のご講義いただき、尿路感染症の機序や、エコーを用いての膀胱尿管逆流現象の診方、市の医師会の尿検体をこの5年間調べ有効抗生剤加療などを勉強させていただきました。

症例は御二方の先生よりあり、急性咽頭扁桃炎ならぬ亜急性甲状腺炎であった症例に、糖尿病が絡む急性膵炎2症例の症例提示がありました。

扁桃炎と思っても甲状腺も視野に、糖尿病でDPP-4阻害薬長期処方で膵炎等も留意など勉強させていただきました。

参加された先生方、お疲れ様でした。

昨日(11/15)は、市立商工貿易会館で『北九州ブロック胃集検読影従事者講習会』が、“生涯教育講座”兼ねて開催されました。

以前より報告の北九州市の胃がん検診で“胃内視鏡導入”が先月より始まっての今回の講演は、大分大学医学部附属病院の消化器内科学講座教授である村上和成先生の「ピロリ菌と胃がんの関連」を拝聴いたしました。

要は、ピロリ菌検査には、内視鏡での迅速検査はじめ、呼気テストや、血液・尿・便などでの検査と種々ありますが、今では内視鏡進歩や、ピロリ菌の胃粘膜変化がわかってきたことにより、内視鏡所見でもある程度ピロリ菌感染がわかるようになってきました。

中でも、胃粘膜の萎縮性変化が重要で、除菌後この萎縮性変化が速やかな消退がないものは“胃がん”への進展率が高いというものだということです。

したがって、除菌後も定期的な継続した観察が重要ということでした。

近年ピロリ菌検査件数増加に伴い、除菌治療も増加傾向であるようで、本日の新聞でも佐賀県では自治体が主体となって、中学３年生に尿でのピロリ菌検査をして、感染者には除菌治療までする自治体もあるようで、より早期の発見・治療が重要ということなのだと思います。

我々実地医家でも、もちろん“がん”の発見、それもできるだけ早期での発見をする、ということは重要ではありますが、胃がんの８割がピロリ感染といわれてることより、健診などでも“がん発見”のみならずピロリ感染性胃炎などないかなど視野を拡げた視方も重要な健診の役割と感じた次第です。

村上和成先生、ご講演ありがとうございました。

一昨日(11/12)土曜日にステーションホテル小倉で『北九州アレルギー講演会』が開催されました。

本講演会は今回新たに発売されたアレルギー性鼻炎の新薬“ビアノア錠(20mg)”の発売を記念してでの講演会で、産業医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科学教授である鈴木秀明先生座長のもと、これまた今年度より新規に開校した東北医科薬科大学耳鼻咽喉科学教授太田伸男先生より「アレルギー性鼻炎の診療」のご講演を拝聴いたしました。

ご講演は、まず昭和54年の琉球大学を最後に医学部新設がなく、今回30数年ぶりに医学部を開校した大学のお話から、また耳鼻科というかがどんな科なのかと耳鼻科の紹介、現在耳鼻科の外科手術も内視鏡下での手術が多くなり、患者さんへの侵襲性負担など随分軽減した治療が進んでるといった耳鼻咽喉科の“パラダイムシフト”のお話もありました。

その中で今回の新薬“ビラノア錠”、既存の抗アレルギー剤と比較で、ザイザイルやアレロック、タリオンはTmax-1hrが最速で、鼻汁やクシャミ、鼻閉に即効性がある薬剤ですが、今回の“ビラノア錠”も勝るとも劣らない効果があるようで、また更にクスリの特徴が“脳内ヒスタミン” 占拠率が非常に低い、というよりマイナス値らしく、全くもって眠気のない抗アレルギー薬剤なので、添付からも「車の運転注意」の文言もないようです。

またまた更に、これは本日ですが薬価も発表になり、何と既存抗アレルギー製剤の中でも下から2番目の低薬価で、尚且つ用法は1日1回空腹時ということで、患者さんへのコストパフォーマンスも非常に良い薬剤ではと思われます。

メーカーの回し者ではありませんが、ほぼクスリの説明となりましたが、この薬剤であれば花粉症の方など通年性でも服用が可能と思われますので、こういった薬剤がまだまだ出ればと感じた次第です。

昨日(11/10)は北九州市八幡東区にある千草ホテルで『明日の認知症治療を考える会in八幡』が開催されました。

演題は「アルツハイマー型認知症におけるAchE-Iの使い分け」を菜の花診療所理事長北村ゆり先生から、西野病院院長西野憲史先生座長のもとの講演会でした。

北村先生は大学で助手の時代から認知症の研究をされていたようで、認知症に対しても造詣のある先生で、今回は自験例踏まえてのご講演でした。

先日の認知症での講演された東海大学医学部内科学系神経内科学准教授馬場康彦先生より“抗認知症薬では認知症は治らない”といわれており、基本そうではあるとは思いますが、今回ご講演された北村先生では、抗認知症薬の出現で確実に認知症患者さんの生命予後は長くなったというご意見でした。

いってみればいずれも、抗認知症薬は（当然ですが）認知症を治すものではなく、進行を遅らせる、認知症諸症状の出現抑制などなどで、確かに認知症を治癒させるものではないのですが、抗認知症薬が出て以来、認知症患者さんの質も変わってきたのは確かだと思います。

そういった中での“抗認知症薬”は、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬(AchE-I)といわれる薬剤が現在３種類あり、そのそれぞれが微妙に治療効果で差もあるので、認知症患者さんにあった治療薬の使い分けを要すというのは必要出ると思われます。

今回も表題で“AchE-Iの使い分け”といったものでの講演でしたが、先生は自験例通じての使い分けであり、これは個体差などもあり、参考にはなるものの、実際には認知症治療ではAchE-I剤のみならず、抗うつ薬や睡眠導入剤、抗不安薬などなど、患者さんの症状（介護者の困ってること）に応じた治療薬剤の調整が必要と思われました。

要は、認知症患者さんに“認知機能を如何に維持させるか”、また“介護者への認知症患者さんに対しての良質なケアとは何か”などが重要と思われます。

そこに我々のような実地医家での医療機関が如何にサポート出来るか、また認知症患者さんの受け入れ医療機関との連携などが重要と感じました。

幸いクリニックでは近隣医療機関での連携も幾つかあり、相談にも気軽に応じていただけることより、今後は連携医療機関とのもっと密な関係のなか、認知症患者さんへのサポートFeedbackが出来ればと思います。

なお、昨日は４つの講演会とのbookingで、流石に全ては無理であり、同じ施設で行われてるのもあったりで、今回は少し離れた千草ホテルでの講演会参加でした。(*´∀｀*)

昨日(11/7)ホテルクラウンパレス小倉で『北九州高尿酸血症懇話会』が開催されました。

ちょっとマイナーな感の研究会ですが、“高尿酸血症”って＝“痛風”というくらいで、わかってそうでわかり得てない感もあり参加でした。

演題は北九州戸畑区でご開業されてる医師会でも大先輩の後藤クリニック院長後藤誠一先生の「高尿酸血症におけるトピロリックの有用性について〜自験例の検討〜」と小倉記念病院副院長金井英俊先生の「高尿酸血症に対する治療の重要性について〜臓器保護の観点から〜」のご講演でした。

両先生とも尿酸とは何ぞや、高尿酸血症治療の歴史変遷、で、最近市場に出た新たな高尿酸血症薬の優位性等々について、お互いそれぞれの立場からお話をしていただきました。

「尿酸」は一般的には血液検査でも日陰者呼ばわりのような扱い（？）

尿酸が高いと、やれ「痛風」や「動脈硬化の原因」になるといわれ投薬、といったことになることが多いと思われます。

が、尿酸は非常に強い抗酸化力をもっており、一般に抗酸化力の強いといわれるビタミンCの約6倍もの抗酸化力を有してるといわれてます。（同時に、神経保護作用も有しますが）

ちなみにですが、人間は進化の過程で霊長類も2500万年前まではビタミンC合成が出来ていたものの、柑橘系などの豊富な森林に住むようになり容易にビタミンC摂取ができるようになり、次第にその合成の遺伝子欠損によりビタミンC合成ができなくなり、代わりに登場してきたのが「尿酸」ということのようです。

ただ、尿酸も血中濃度が7mg/dl以上では過飽和となり、血管や関節軟骨に沈着し痛風発作や腎機能障害などの発症となります。

やはり基本食事療法が主体となり肉や卵、ホルモンなどに気をつける指導となることが多く、特に過度な脱水や運動、飲酒などでは体内に“活性酸素”が大量に発生この過剰な活性酸素がDNAや細胞膜を傷つけ、究極にはDNA損傷引き起こし“がん”の発生となるというものです。

ただ、現在では高尿酸血症は生活習慣や、肥満、メタボリックシンドロームとの関わりで、その転帰として“脳心血管病”へのリスクが高まるということが現状では懸念もされてます。

いわゆる“痛風からのパラダイムシフト”が引き起こされ、血清尿酸値が高くなるにつれ、血糖異常での糖尿病や高血圧徴候、コレステロールや中性脂肪などの脂質異常症などとパラレルな相関があります。

こういった関係は“たかが尿酸、されど尿酸”ということで、今後は実地医家でも「尿酸」には今まで以上にしっかりとした指導が必要と戒められた気が致しました。

後藤先生、金井先生、ご講演ありがとうございました。

昨日(11/05)、日本医師会生涯教育講座の一環としての小倉医師会内科医会実地医家講演会がリーガロイヤルホテル小倉で開催されました。

今回は東海大学医学部内科学系神経内科学准教授馬場康彦先生より『認知症の診療〜ご本人らしさを保つために〜』のご講演を拝聴いたしました。

ご講演では、我々が認知症患者さんを診るときに、抗認知症薬での認知症に対しての有効性は3〜4割り程度で、あとは介護者等の適切な対応の工夫等が重要というものでした。

確かにアルツハイマー型認知症患者さんの代表的の防御反応の一つである“取り繕う”など、認知症患者さんの実際の生活環境が不確かなことも多く、またある時はマスコミ等での報道があるように“虐待”などもあり、如何に適切な介護が認知症患者さんに有益かということのようです。

認知症患者さんは、健常人に比し人間の性（さが）＝理性・知性・感性の3類では、感性の増加に知性の減少ということらしいのです。

したがって、認知症患者さんに対しては、知性（言葉）ではなく、感性に語りかける、介護者などが聞き役になる、ゆっくり短く語りかける等で、決して言葉での説得や励まし、批判などは以ての外であることは云うまでもありませんが。

また、薬物療法が認知症を治すものではなく、認知の進行を遅らす、周辺症状の抑制などで、抗認知症薬の特性を考えつつ、投薬効果判定は３〜6ヶ月で判断し、必要があれば適時変更調整要すとのことでした。

以上のように、今回の演題の如く認知症患者さんを“如何に本人らしさ”を出来るだけ永くいさせるためには、単に薬物療法のみではなく、医療関係者やご家族や介護者などが情報を交換しつつケアしていくことが重要なポイントだと感じた次第です。

今回のご講演、認知症の講演は最近富に多くなってきてますが、いつもと違った切り口での講演で楽しめたと思います。

因みに、医療者側として、糖尿病患者さんが健常人に比し認知症のリスクが高いというのは今まで周知だと思いますが、血糖変動の幅が認知症患者さんの“不穏”に対しての誘因の一つであるということのようで、我々実地医家では認知症患者さんの内科的管理も重要ということは当然の認識として持たなくてはならなとも感じました。

ご講演、ありがとうございました。

10/30日曜日福岡県医師会館で『福岡県かかりつけ医認知症対応力向上研修』の開催がありました。

かかりつけ医の認知症力向上での研修会では、県内多くの先生方が参加されてます。

研修は本来は2日間かけて行われるようですが、今回は朝9時30分から45分の昼休憩を入れ、16時45分までほぼ缶詰で行われました。

今回の研修は“認知症対応としてのかかりつけ医の役割”として認知症患者とその家族への支援の現状や、専門医療機関や介護サービス機関との連携の重要性など。

また、認知症“診断と治療” では、認知症の初期症状や日常生活での行動変化、診断法と手順、薬物療法など。

ほか、認知症患者と地域の連携体制の仕組みや、介護保険制度で利用できるサービス、ケアマネージャーとかかりつけ医との連携、成年後見制度・高齢者虐待防止法などの研修でした。

特に来年3月には改正道交法での高齢者運転対策の推進の一環として、75歳以上の高齢運転者対策で、現行の認知機能検査、高齢者講習制度の見直しが行われます。

先日もマスコミ等で認知症の交通事故など問題となっており、今後高齢化に伴いこれからますます増えていくであろう認知症患者さんのより一層の理解と対応が実地医家でも求められると思われますし、各自治体では“健康づくり協議会”などもあり、こういった協議会など利用し認知症への理解等の啓蒙、認知症患者さんの早期発見・早期治療が喫緊で求められると思います。

今回の研修会は非常にニーズのあった研修会だったと感じました。

研修に参加された先生方、お疲れ様でした。

10/29土曜日ヒルトン福岡シーホークでアッヴィ社の『ヴィキラックス配合錠1周年・適応拡大記念講演会』に参加です。

“ヴィキラックス配合錠”はC型慢性肝炎治療薬で、C型慢性肝炎Ⅰ型治療薬としては他の経口剤より多少出遅れての発売で、既存のインターフェロン(以下、IFN)フリー経口剤と比し、立ち位置が難しいところがありましたが、今回は同効薬の中ではいち早くC型慢性肝炎Ⅱ型への適応拡大がなされました。

となれば、比較的使用頻度も拡がるのではではと思われるのですが、個人的には今現在Ⅱ型適応の経口剤が12週の3ヶ月に対し、ヴィキラックスは16週の4ヶ月となってるところが、これまたどうなのかな（？）ってところです。

来年秋にはついに8週の2ヶ月の経口薬も出てくるようで、そういった流れの中、期間が長いってのはこれまた難しいところがあるとも思われます。

ご講演も、福岡で行われるということで九州各地はもちろん、中四国や近畿地方など西日本中心に多くの先生方の参加でした。

特別講演では虎の門病院の熊田博光先生で、先生は厚生労働省内の肝炎研究班の班長でもあり、我が国で最も肝炎治療経験が豊富な先生であり、今後の肝炎治療がどういった方向性に進むのか、などのご講演でした。

中でも、現在C型慢性肝炎治療は経口剤が主体となり、ほぼ100％近くの有効性のある治療薬ですが、やはり中には極僅かですが無効症例もあり、そういった患者さんの今後の治療はどうしたら良いのか。

また、先日のギリアド・サイエンシズからの“ハーボニー配合錠”の講演会でもありました、IFNにはある程度発癌抑制効果が認められてましたが、発癌抑制がまだ不明な経口剤での発癌にはどう対応するのか、などまだまだ問題点もあるのも確かです。

今現在C型慢性肝炎治療はIFNではなく、IFNフリーの経口剤が中心となっており、我々実地医家でも非常に使いやすい環境にはなってきたと思いますが、患者さんに対しての治療前から、治療期間中はもちろん永劫的に治療後もしっかりしたモニタリングが必要であり、もし万が一発癌があればどう対応していくのかを、十分踏まえた上での先を見据えたC型慢性肝炎治療が求められると改めて感じた次第です。

この度の諸先生方のご講演、ありがとうございました。

※因みに、ギリアドやアッヴィ社など聞きなれない製薬メーカーだと思いますが、ギリアドは、インフルエンザ治療薬であるタミフルの製造販売会社です、となれば多少馴染みがどうでしょうか？(*´∀｀*)

昨日(10/27)リーガロイヤルホテル小倉でギリアド・サイエンシズ社のC型慢性肝炎治療薬である“ハーボニー配合錠”の発売1周年記念講演会が開催されました。

講演会は一般演題として産業医科大学歳3内科教授の原田大先生座長のもと、同第3内科助教の本間雄一先生から「実臨床下におけるソホスビルベースレジメンの有用性」、また北九州市立医療センター内科部長河野聡先生から「DAA治療における肝予備能改善効果の検討」、新小倉病院肝臓内科部長山下信行先生からは「DAA製剤におけるQOLの改善」というご講演をいただきました。

特別講演では新小倉病院副院長で肝臓病センター長の野村秀幸先生座長で、大阪労災病院副院長の平松直樹先生から「SVR100%時代のC型肝炎診療—今、医師に求められることー」というご講演を拝聴させていただきました。

特別講演座長の野村先生はじめ、今回一般演題にご登壇頂いた先生方は非常に平素からお世話になってる先生方で、特別講演の平松先生に於かれましては国内でも肝炎治療では牽引車的立場の先生です。

各ご講演も一見して何の脈絡もないようですが、実は特別講演の演題名が全てで、要は現在インターフェロンフリーの経口内服薬が出てきて以来、C型慢性肝炎に関してはほぼ100％近くのSVR＝著効率となってきてます。

ということは、以前のように著効率が30だ40だ50％だといわれてたときは、治療しても治る・治らないで、治らなかった患者さんには再投与や少量長期投与、はたまた次世代の新薬を待つなどがあったのですが、今では100％近く治癒が見込められるという時代で、我々医療者がどう患者さんに向き合うか、ということを今回の一般・特別講演で示されてました。

非常に重要なことであり、これだけ著効率が向上してきたということは、まだまだ潜在的に150万人とも200万人ともいわれるC型慢性肝炎患者さんの拾い上げをいかにしていくか、十分な管理のもと治療して頂き、治療後もいかなる生活指導要すか、発癌に対しどういった管理要すか、などが今後我々に求められることでもあると思います。

治療も簡単になり、副作用も殆ど無い、これは患者さんにとって非常に有用性の高い治療となってきて、実地医家が十分な基幹病院との連携のもとしっかりとした治療管理体制が求められると感じた次第です。

多くのご講演、ありがとうございました。