北九州市小倉北区でのC型肝炎、肝臓癌、肝炎、肝硬変などの治療は医療法人さがら内科クリニックへ。

• 平成29年度クリニック夏季休診のお知らせ　■

• 表記のごとく、

　　　　🎌休診日🎌＝8月13日【日】・14日【月】・15日【火】・16日【水】の4日間です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療法人さがら内科クリニック　　院長

先日の7/13木曜日にリーガロイヤルホテル小倉で東邦大学医療センター佐倉病院糖尿病内分泌代謝センター教授瀧野一郎先生による「EPA/DHAと生活習慣病〜ω3系多価不飽和脂肪酸による脂質・免疫・炎症への影響〜」の講演会が小倉内科医会実地医家講演会として開催されました。

何か小難しい演題と思われるかもしれませんが、EPA=エイコサペンタエン酸、DHA=ドコサヘキサエン酸で、お聞き覚えのある方もいるかもしれません。

要はこれらEPA/DHAは“魚油”とよばれる魚から採取される脂肪油で、魚油はパルミチン酸が主とした成分ですが、そこにEPAやDHAなどのω（オメガ）3脂肪酸である高度不飽和脂肪酸もあり、これらが様々体内で有用な働きがあり、それが脂質代謝であったり、免疫に関わったり、（抗）炎症であったりということです。

で結果、心血管ベントの減少にも関わっているというものでした。

と雑駁にはそうなのですが、詳細はちょっと小難しくなるのですが。(^o^;)

で、今回演者の瀧野教授も申しておりましたが、小難しいことはさておきまずは充分な魚油の摂取が前提ということです。

近年魚油の摂取量は我が国の食事摂取基準に照らし合わせても、中高年でさえ目標摂取量の50〜60％程度で、若年者に至っては20％前後と程遠い摂取量となってます。

そういった意味では、今後も脳卒中や心筋梗塞などまだまだ減少の要素はないどころか、若年化を呈すのではと危惧されます。

もっと“日本人は魚を食べよ”ということだと思います。

先日もマスコミで日本のサンマの漁獲量が80年台ピークに減少の一途で、近年では台湾や中国などからサンマを先取りされる状況を相まって、政府はサンマの漁獲量の国別制限を設けようと提案してるようで、その提案も我が国の漁獲量24万トンと現在の11万トンの倍以上を目標としてるようです。

これには対象国も納得は行かないまでも、前述の如くもっと80年台前半までの日本のようにもっと魚の摂取をしなければということでもあると思います。

今回の講演を通じ、改めて思って次第です。( ^^) _旦~~

先日の７月２日に帝国ホテル東京で『Meet The Experts—適切な血糖・血圧管理のコツ−』という講演会に参加です。

この講演は糖尿病や高血圧、腎臓専門医の先生方が、それぞれの立場よりご講演していただきました。

講演会は金沢医科大学糖尿病・内分泌内科学古家大祐教授と、横浜市立大学医学部循環器・腎臓内科学田村功一主任教授らの座長進行で、

講演１では糖尿病専門医の立場より公益財団法人日本生命済生会付属日生病院糖尿病・内分泌センター長であられる住谷哲先生より「２型糖尿病治療の基本」

講演２では高血圧専門医である旭川医科大学内科学講座循環・呼吸・神経内科学教授であられる長谷部直幸先生からは「高血圧治療の原点回帰」

講演3では腎臓専門医の立場から中山寺いまいクリニック院長今井圓裕先生より「夏季の薬剤使用のピットフォール」というご講演をそれぞれ拝聴いたしました。

講演１の糖尿病治療では、やはり今DPP4阻害剤が糖尿病の治療の中心となってきた今、次の一手として、SGLT2阻害剤、もしくはメトホルミンという選択が現在の糖尿病治療のBest Therapyとなってます。

糖尿病患者さんの治療コントロールもHb−A1c＜７％も多くみられてるようですが、やはり治療の基本は早期診断早期治療ということのようです。

現在では糖尿病の合併症として細小血管障害である網膜症や腎症、神経症に、大血管障害である心血管障害に加え、認知症発症やガンの発症なども広義の意味では糖尿病の合併症に位置付けられるようになってきてます。

そういった中、ただ単にHb-A1cのみみるのではなく、血糖変動幅も重要ですが、以外にも体重はもちろんのこと、血圧やLDL-c、尿中アルブミン、頸動脈エコー、血糖管理なども総じて有用な治療指標とすることが重要とのことでした。

また、メトホルミンには肝での糖新生でのグルカゴン抑制作用や、オートファジーの是正によるガン発生の抑制なども最近の知見でみられてるようです。

特にメトホルミンでの乳酸アシドーシスの合併も、発症すると高齢者などでは重篤化の懸念あるも、実際は熱発などの脱水等がきっかけとなることが多いので、いわゆる“シックデイ”等に気をつければということでした。

講演２での高血圧治療に関しては、まずは“適切な降圧”、“賢く治療選択”というのが求められるということです。

今後は人口減少に伴い高齢者の増加という傾向踏まえ、高血圧患者さんの治療目標で標準治療目標（SBP<140mmHg）にするのか、厳格コントロール（SBP<120mmHg）するのか、はたまた合併症があるのかないのかで治療選択も変わります。

そういった中では、治療の根本も“個別性”が求められます。

現在ではARB中心にCCBや利尿剤等が高血圧の治療の中心だと思われ、それらを如何に使い分けるかですが、患者さんの個別性に応じた治療選択が必要ということです。

講演３での夏季治療でのピットフォールでは、夏場の脱水等での糖尿病や高血圧治療の留意点をご指導頂きました。

ここでもやはり治療の“個別性”が求められるということで、みな一律に治療するのではなく、患者さんに応じた、また季節性を鑑みた治療が求められるということで、自身クリニックの新たな治療指針となった気がした講演会でした。

ご講演された先生方、ありがとうございました。

昨日６月28日ホテルクラウンパレス小倉で『脳卒中連携講演会in北九州』が開催されました。

今回のご講演は小倉記念病院の脳神経外科主任部長波多野武人先生の「脳卒中治療の最近の進歩」ということでご講演いただきました。

ご講演内容は、脳卒中での脳梗塞における（超）急性期治療と予防治療に、脳出血等々の予定のようでしたが、時間の関係と波多野先生の今回のこの講演で一番実地医家の先生方に強調したかったという、脳梗塞の超急性期治療の現状で基本終始致しました。

現在脳梗塞の超急性期治療は2005年からt-PA（tissue-plasminogen activator：組織プラスミノゲン活性化因子）製剤が使用できるようになり、脳梗塞患者さんの予後に非常に寄与するようになってきてます。

このt-PA製剤も当初脳梗塞発症3hr以内となっていたのが、現在では4.5hrと適応範囲が拡大されてきてますが、まだまだ我が国では脳梗塞は“寝てれば治る”といった風潮（特に高齢者間では）があるようで、脳梗塞発症から病院搬送着まで約26時間前後と平均であるようで、まだまだ一般に周知できていない面もあるようです。

その間脳梗塞の治療の代表であるt-PA製剤の使用できる医療機関も市内でも増えつつあり、今では各医療機関の脳外科チームでは“脳梗塞スクランブル”といって多職種含めたチーム医療体制を整えつつあります。

そこに近年では器材の進歩などで血管内治療である“血栓除去術”も行われるようになり、このt-PA製剤＋血栓除去術に内科的治療等々で患者さんの予後に寄与するようになってきてます。

ただ、ここまでの治療が365日24時間いつでも可能かというと、北九州市内t-PA製剤治療ができる12施設で6施設が可能ということらしいですが、6施設のうち5施設がこの血管内治療が出来るDRが常勤で1名ということで、はたして365日24時間可能かといえば、？がつくのではです。

今回は小倉記念病院の講演ですので、小倉記念病院には7名の血管内治療可能なDRいるようです。

以上の内容では、小倉記念病院を推奨してるようですが、市内でt-PA製剤治療が出来る施設が12施設もあるということは地域性としてもすごいことだと思いますし、その中で半分の施設が血管内治療含めた最新医療が市民に提供できる環境は素晴らしいことです。

そういった中、t-PA製剤にプラスして血栓除去術＋内科治療という最新治療を、我々実地医家でも広めていく必要性もあると感じた次第です。

いろいろな講演会もありますが、中央のお偉い先生の講演もいいのですが、こういった地域での基幹病院の等の講演も、実際我々実地医家にとっては重要な情報共有として良いものだと思います。

今後も市内等での医療機関の先生方の講演の拝聴と、親交を深めていくことが、患者さんへのより良い情報提供だと思います。

今回ご講演の波多野先性、ありがとうございました。

先週土曜日6月24日にJR博多シティJR九州ホールで『第2回福岡PEG・半固形化栄養療法研究会』が開催されました。

この研究会は、医師はもちろん、看護師・薬剤師、管理栄養士や、歯科医師、歯科衛生士など多くの多職種がいつも参加される会です。
今回は半固形化栄養で第一人者の前香川大学教授で現在は千里リハビリテーション病院副院長である合田文則先生の栄養管理の特別講演に合わせてのように可変型流動食をサブテーマとして開催です。
合田先生も云われておりましたが経腸栄養患者さんでも、普段我々が食す栄養に出来るだけ近いものがベストと思われ、その点では刻み食がベターと思われるのですが、それは現実性がないというところで、今回投与時は液体では、胃内に入ると半固形化される流動食（＝可変型流動食）が最近出てきており、一般演題ではそれらの検討がなされました。
特別講演では、「口から食べれなくなった時の栄養管理」という演題で合田先生の講演でした。
今回は初っ端から、PEGの世間的誤解と、液体栄養剤での誤嚥はこれはもう“医原性”であると、かなり挑発的な合田先生らしい講演でした。
PEGの誤解は、PEGに対してまだまだ医療関係者でも否定的な意見も多く、また自民党の石原議員のPEG患者さんを〝エイリアン〟発言は久しいですが、マスコミも正確な情報を流していないという現実もあるという事に加え、前々回の診療報酬改定でPEGに対してシバリもきつくなったりと、PEGにおける環境は厳しくなる一方です。
私もクリニックでPEG交換時で間違ったPEG管理や、施設訪問などでPEG患者さんのご家族の後悔の念などみられることがあり、これらは全て造設する側の問題があると思われます。
そこには医療関係者の間違ったPEGに対する知識があるのだと思います。
ただ単に食べれなくなったからPEGにするというのではなく、食べれなくなった状況がどうなのか。
例えば脳卒中（脳幹除く）患者さんでは発症前まで食べれてた人が多いので、こういった患者さんは急性期よりしっかり栄養管理してあげることで殆どがまた食べれるようになるわけで、そういったことも含めてリハビリをしてあげるなど、まずはどういった患者さんにPEGを選択するかという選択の誤り。
管理としてPEGにすると長期の栄養管理が可能や、誤嚥性肺炎は起こらない、介護負担が軽減出来る等々いわれてますが、PEGで長期に栄養管理するということで、もうそれが最後の栄養法で、再び食べさせようとはしないということであり、これは食べれるチャンスのある患者さんを見逃してる事でもあると思います。
介護負担が軽減出来るという事で、経腸栄養剤投与中にPEG患者さんから容易に目を離すことがおおくなるということでトラブルも増えるという事だと思います。
誤嚥しないということも、健常人でも通常食道胃逆流は1日のうちです頻回に起こってるのにもかかわらず、液体栄養剤であれば約20ccの量でさえ容易に逆流する事実をみれば決してPEGだから誤嚥はしない、肺炎は起こらないという事ではないのです。
まずは、どんな栄養剤をどういった形状で投与するかということが重要で、そういった中で本来であれば我々が普段食す食事の刻み食のようなものがいいと思われます。
ということは、やはり液体栄養剤ではなく、固形は無理でも半固形化であればということです。
消化管の生理的な面を考慮して、液体ではまず胃拡張が起こらず腸管へもダラダラと流れてはいるのですが、これが食道へも容易に逆流してるということです。
半固形でドンと胃内に栄養剤が流れると、胃が拡張し胃体上中部大わん側にある蠕動トリガーにスウィッチが入り蠕動と共に腸管へ移送されるという事。
また半固形で投与するということは、投与中はPEG患者さんから介護者が目を離さないということとなります。
こういったPEG患者＝終末期（死が近い）という考えが間違った知識の延長となっているとも思われます。
PEGで再び食べれるようになる、以前の様には食べれないまでも栄養も改善し、表情も増え、コミュニケーションも増したなど、正しいPEG活用でより良い医療に寄与することも可能と思われるので、こういった快活な合田先生の考えがもっと拡がることを止みません。
合田先生今回も革新的なご講演ありがとうございました。

※PEG＝Percutaneous Endoscopic Gastrostomy : 経皮内視鏡的胃瘻造設術⇒（通称）胃ろうの俗称。