北九州市小倉北区でのC型肝炎、肝臓癌、肝炎、肝硬変などの治療は医療法人さがら内科クリニックへ。

昨日の12/1➖師走に入って一発目は、ホテルニュータガワで『健和会大手町病院地域医療連携会』の開催に参加です。

西中徳治病院長の開催辞のあとに、診療科の紹介や新任医師などの紹介があり、感染症内科のこの一年の診療報告等々あり、地域連携室より“無料低額診療事業”の説明がありました。

無料低額診療事業＝低所得者などの生計困難者などに対し無料低額で診療を行うもので、健和会はこの事業の推進を以前から行ってます。

幾つかの事案等して、改めて今回お話がありました。

また、2016年4月以降、特定機能病院や500床以上の地域医療支援病院において“選定療養費”の徴収が病院側の義務となってます。

要は、大病院を受診する際、初診患者が紹介状を持っていないと選定療養費を請求されるということですが、大手町病院では500床以下の病床コントロールで選定療養費請求しないという患者さんへの優しい医療をおこなうなど、政令指定都市で断トツの高齢化都市＝北九州市には無くてはならない医療機関だと改めて感じた次第です。

懇親会では、私も以前所属していたということもあり、旧知を深められました。

西中病院長はじめ、病院スタッフ、ご参集の方々、ありがとうございました。

昨日11月30日ホテルニュータガワで『北九州Liver Symposium』が開催されました。

この会は年1回国家公務員共済組合連合会新小倉病院副院長で肝臓病センター長の野村秀幸先生が主体となって開催されてます。

今回は特別講演1で小倉医療センター肝臓病センター部長佐藤丈顕先生座長のもと、岐阜大学医学部附属病院第一内科講師白木亮先生より「肝硬変の栄養治療」、特別講演2では産業医科大学第3内科教授原田大先生座長のもと、奈良県立医科大学内科学第三講座（消化器・内分泌代謝内科）教授吉治仁志先生より「新ガイドラインをふまえた肝硬変のトータルマネージメント」を拝聴いたしました。

今回は演題として一見地味な感のある内容のような講演と思われますが、今いわゆる“肝炎”、C型に関してはインターフェロンフリーの経口剤の発売以来、治療有効性が非常に高くなっており、またB型に関してもウイルス排除まではまだですが、活動性を抑えるウイルスコントロールまでは可能となってきてます。

が、それでも若干治療コントロール不良の方もおられますし、我が国の特徴でもあるウイルス肝炎患者の多くが65歳以上の高齢者ということ、また近年NBNCであるNASHのような脂肪肝ベースの肝炎からの発癌も診られてきてます。

これらの関係には肝線維化ということが非常に問題となり、また肝硬変は肝臓の病態の終末期といわれ、低栄養状態の典型症例で、一般に“肝硬変”＝PEM(Protein energy malnutriton：たんぱく質・エネルギー欠乏（症）)といわれてます。

したがって栄養管理が肝硬変の予後を決めるといっても過言ではありません。

今回は講演１では肝硬変状態ではBCAA（バリン・ロイシン・イソロイシン）という分岐鎖アミノ酸、BCAAは筋肉で代謝されてアンモニアを解毒すると同時に肝臓のエネルギー源になりやすいアミノ酸で、肝硬変の患者さんはこのBCAAとAAA（フェニルアラニン・チロシン）の比率（フィッシャー比）が低下、つまりBCAAが減少しAAAが増加したアミノ酸インバランスがみられます。

したがってBCAAを多く摂取しAAAを減らすことでアミノ酸バランスを整え、肝臓のエネルギー不足を補うことが肝硬変の予後を改善の栄養療法でもあり、講演２では肝硬変患者さんでは低アルブミンからの腹水、腹水の機序はいくつかあるのですが、今回この腹水に着目しての腹水の新しい治療薬中心としての栄養管理。

特にこの新薬である利尿剤、従来の利尿剤は水がナトリウムと一緒に動き電解質への異常きたしたり、腎障害への影響など、またアルブミンへも影響がということでしたが、今回の新薬ではナトリウムはそのままで水だけの移動、またアルブミンへの影響もないということで、非常に有効性の高いもので、比較的早期に使用することで腹水のコントロールに有効性が高いということで肝硬変患者さんのQOL上げることでの栄養管理。

要は、肝硬変患者さんの肝線維化を如何に予防改善さしめるか、飢餓状態にある肝硬変患者さんの栄養管理をどう行うか、また以前より就寝前の約200kcl程度の軽食（LES:Late Eating Snack）も肝硬変患者さんには有効で、このときに肝性脳症きたしやすい患者さんにはアミノレバンENがちょうど200kcalでBCAAであるため有効性が高いといわれてますので、そういった指導も患者さんへは有用と思われます。

今回改めての肝硬変患者さんへの栄養管理、非常に勉強になりありがとうございました。

Chronic Low Back Pain National Conference（慢性腰痛症に伴う疼痛における新たな治療選択）1^st Circular　が11/26土曜にグランドニッコー東京台場（旧ホテルグランパシフィックLE DAIBA）で開催されました。

この疼痛管理に関しての講演は、一般内科医が鎮痛剤を処方する場合、疼痛を如何なる診方をし、患者さんの良好な疼痛管理で、いかに質の高い日常生活向上をさしめるかといった面での講演会でした。

したがって多くの内科医のご参集が多く、私も先日医師会等で疼痛に関する演題【痛みへのアプローチ〜プライマリ医としの疼痛治療〜】発表させて頂いた経緯もあり、改めて勉強させて頂いた次第です。

まず講演1で「痛みのメカニズム〜慢性痛の病態とそれに合った治療選択〜」という演題、講演2では「慢性痛を末梢から脳への視点で捉える意味〜SNRIの使用も含めて〜」とあり、最後に「内科医が知っておきたい腰痛診療と運動療法のポイント」でした。

講演1では痛みのメカニズム、傷から末梢神経を通じて脳へ伝えられる痛み（侵害受容性疼痛）、帯状疱疹後神経痛、糖尿病などによるシビレや痛みなどのように、外傷はないが、神経そのものが原因で起きる痛み（神経障害性疼痛）に、神経や体には問題があまりないのに感じる痛み。心理的な問題、社会的要因など、多くの要素で成り立ってる痛み（心因性疼痛）、これらが各々ないし、混成していわゆる“痛み”となって苦しめられるわけです。

そういった“痛みのメカニズム”での病態に合わせた治療選択に、講演2でもいわゆる“痛みとうつの関係”＝痛みは痛みの強弱にかかわらず慢性化するとボディブローのように体力消耗につながり、引いては精神面にまでストレスが加わり“うつ病”など係ることもあると思います。

“痛み”の訴え、これは診療科に限らず患者さんから訴えはあるので、実地医家でも多少の痛みの知見を深めることで、患者さんへのより良いう医療提供が出来ると感じてます。

もちろん間違った指導は患者さんの不利益にもなるので、十分な見識と協力病院ともコラボレーションが重要であることは当然ですが。

今後高齢者が増える中、また慢性疼痛が認知症への進行促進因子とも懸念される面もあると思いますので、そういった観点からも実地医家でも“疼痛管理”は今後重要な位置づけとなるのではと思った次第です。

11月22日火曜日リーガロイヤルホテル小倉で『北九州肝臓病研究会』が開催されました。

今回は一般演題に小倉医療センター肝臓病センター部長の佐藤丈顕先生座長のもと、産業医大消化器内科肝胆膵内科の大江晋司先生から「ウイルソン病における肝細胞障害機序」を、また北九州市立医療センター内科部長重松宏尚先生より「肝細胞癌治療後の異所性再発に及ぼすインスリン抵抗性の影響」の演題。

産業医大大江先生は教室の主任教授である原田大教授が“ウイルソン病”の大家の先生で、今回の講演で新たな知見となりました。

市立医療センターの重松先生の演題では、肥満や糖尿病、HCV＋Fatty患者さんなど、いわゆる“インスリン抵抗性”のある患者さんの肝細胞癌の発生リスクはといった切り口でのご講演でした。

結果、慢性肝炎患者さんでも、肥満者は肝硬変患者さんのガン発生リスクと変わらないといった結果で、如何に慢性肝炎といえど、肥満などまたそれに伴う糖尿病患者さんなどは肝硬変患者さんと同じく厳重な管理を要すというご講演で、我々実地医家でも患者さんへの体重の指摘なども行わなければと感じた次第です。

一般演題のあと特別講演で、今回は新小倉病院副院長で肝臓病センター長でもある野村秀幸先生の「DAA製剤の選択」というご講演を、産業医科大学第3内科学教授である原田大先生座長のもと行われました。

今回はC型慢性肝炎の1992年よりインターフェロン治療が始まった治療変遷のお話から、現在の最新治療であるインターフェロンフリーでの経口剤—直接作用型抗ウイルス製剤(DAA製剤)、なかでも特に直近で出てきた3剤を中心にわかりやすくご講演いただきました。

私も以前より投稿してあるとおり、現在ではC型慢性肝炎Ⅰ型（日本人の殆どがⅠb型）に関してほぼ100％近くの有効率があり、かなりの治療奏効率はあるのですが、若干名治療抵抗性がある患者さんもいるのも事実で、こういった患者さんを今後どういった治療検討を要すかが問題といわれてます。

また、治療奏功した患者さんでも、我が国の特徴として65歳以上の高齢者が多いということを鑑みて、ただでさえ高齢者の発がんリスクが高いという状況の中、如何に早期に発癌を予想するか、またどんな患者さんを厳重な管理を要すかといった中で、いろいろなマーカーもあるかと思われますが、今回野村先生は、栄養評価の基準である“アルブミン”と、ここ最近保険適応となった「Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体=M2BPGi」という線維化マーカーを指標に、補足で年齢に血小板等々加え検討しており、やはりアルブミン＜3.5g/dl、M2BPGi>2.0で、且つ年齢＞65歳、血小板＜16万では、DAA製剤でC型慢性肝炎が治った後も厳重管理様子ということでした。

以上のことは、重松先生の“インスリン抵抗性”のある患者さんなども含め、C型慢性肝炎治療でインターフェロンフリーとなった現在、治療に関し非常に敷居が低くなり、多くの先生方も治療可能となった昨今、治療後の患者さんの永続的管理に非常に勉強になったのではと感じた次第です。

ご講演された先生方、ありがとうございました。

昨日(11/17) ホテルクラウンパレス小倉で、『北九州わからん研究会』が開催されました。

この会は医師会員有志で集まってる会で、日頃日常診療で悩ましい症例や、皆で検討してほしい症例などを持ち寄って検討議論する会です。

また、時期に応じては、各々の専門性についての自主講義なども行われます。

会は基本オープンな会ですが、10〜15名程度の少人数で行われます。

私も以前、20歳代の若い男性で“急性大動脈解離”症例を経験したので、この会で胸のレントゲンなど提示させて頂き、皆でレントゲンの見方など供覧しながら検討していただいたりもしました。

今回は、まつもとクリニック院長で腎臓専門医の松本透先生から「尿路感染症—A to Z—」のご講義いただき、尿路感染症の機序や、エコーを用いての膀胱尿管逆流現象の診方、市の医師会の尿検体をこの5年間調べ有効抗生剤加療などを勉強させていただきました。

症例は御二方の先生よりあり、急性咽頭扁桃炎ならぬ亜急性甲状腺炎であった症例に、糖尿病が絡む急性膵炎2症例の症例提示がありました。

扁桃炎と思っても甲状腺も視野に、糖尿病でDPP-4阻害薬長期処方で膵炎等も留意など勉強させていただきました。

参加された先生方、お疲れ様でした。