北九州市小倉北区でのC型肝炎、肝臓癌、肝炎、肝硬変などの治療は医療法人さがら内科クリニックへ。

昨日(10/27)八幡東区にある千草ホテルで『第4回プライマリーケア医のための腎臓病教室』が開催され、製鉄記念八幡病院腎臓内科部長の柳田太平先生より「今さらきけない腎臓病のハナシ・〜高齢者の腎機能障害の診かた〜」のご講演を拝聴いたしました。

ご講演は、高齢者の腎機能障害の特徴、特に高齢者の腎機能低下はeGFRを60切ると加速度的に機能低下起こすということです。

また、尿細管機能低下もあり、体液量やNa濃度の恒常性維持能力の低下から浮腫みの訴えが多く、かといって利尿剤等用いると脱水も必発で、非常に水分管理が難しい特徴あり、また動脈硬化での腎動脈狭窄で虚血性腎症起こしていることも多いらしいです。

診療面で腎機能低下による貧血傾向も往々としてあり、特に糖尿病の高齢者はヘモグロビンA1cより、グリコアルブミンの方がより病勢に反映ということもあるようです。

食事に関しても、一般に腎障害の患者さんは低タンパク食ですが、高齢者では元々タンパク摂取量が低下しているため、さらに低タンパク食ではフレイル（虚弱）となる可能性があるということで、これに関しては私がいつも診療で高齢者の高血圧患者さんのご家族で「どれくらいの塩分制限したらいいか」と聞かれることがあり、この時に特に気をつけての塩分制限はしなくていいのでは、とお話しさせていただくことがあります。

元来塩分制限というものは、老若男女を一括りにしていってることで、食事の量も高齢者は若い人の半分も食事を摂らないと思われますし、通常の食事の塩分が12~10gだとしたら、同じ食事でも高齢者は6g以下ということになるので、敢えて極端な塩分制限はしなくていいと言ってることが多いですし、ただでさえ高齢者は味覚も鈍化してるでしょうし、食べることでしか生甲斐のない高齢者に、さらに塩分制限して味気ない食事強いるのはどうかと思います。

そういった考えと同じ感がして、非常に共鳴できました。

また、高齢者によく骨粗鬆でビタミンDを処方することがあるのですが、腎機能に影響があるので、内服はもとより軟膏の類も基本的には高齢者にビタミンD製剤は禁、またNSAIDsはわかるのですが、アセトアミノフェンだと問題ないというエビデンスもないようで、強いてはNSAIDsよりは良いかなってくらいで安易な処方は控える、RAS系の降圧剤も慎重になど、薬剤でも勉強になりました。

柳田先生には今回高齢者の腎障害とどう付き合うかという視点で、幅広いご講演ありがとうございました。

昨日(10/26)は、小倉医師会館で『第1回医療安全対策研修会』が開催されました。

今回の研修会では佐賀大学医学部付属病院Ai認定放射線技師の北村茂利先生から「佐賀大学におけるAiセンターの取り組み」という演題でお話しされました。

Ai=Autopsy imaging（オートプシー・イメージング：死亡時画像診断）で、要は画像検査によって、ある程度の器質的異常所見を確認することで、死因の推定を計る目的施行されるもので、最近ではAi画像センターやAi研究会などで徐々に広まりつつある診断法です。

といいましても、以前より救急現場では死因究明のため、救急で亡くなった患者さんのご家族の承諾を取りCTなどで頭蓋内や胸腹部の体幹など検査させていただき、脳内出血や動脈瘤など死因に直接関わるであろう病変を精査させていただいてたこともあり、こういった診療行為が現在Aiとして一つの診療分野として死亡究明に関わってきてるのではと思われます。

先日も10月1日より医療事故調査制度というものが制定されました。

目的は医療の安全確保のもと医療事故再発防止ということですが、Aiは救急現場のみならず、一般診療や警察関係など用途は広いと思われますし、こういったAi用いた画像診断も医療事故防止の一助になるのではと思われます。

その中で佐賀大学医学部は全国の中でも早期にAiに取り組んだ施設で、Ai専用のCTがあるといことで、全国でも先進的な試みとも思われます。

こういった施設での経験を、もっと医師会や市民レベルで研修会や講演会などで徐々に広まればと思います。

昨日(10/22)は北九州総合病院の病診連携会が開催されました。

北九州総合病院は来年5月に城野駅前に新築移転の予定で、現在も着々と工事が進んでいます。

今回の移転、城野駅前に市が推し進めている『城野ゼロ・カーボン先進街区』に最新医療機器を備えた救命救急を中心とした災害にも強い基幹病院となるようです。

今回の連携会もリーガロイヤルホテル小倉で約800名近くの多くの出席者で、この北九州総合病院の新病院への期待の高さだと思います。

会では、内科系・外科系・整形外科の診療実績に、各科の最新の診療内容が紹介され、特に外科の最新の腹腔鏡下手術に、整形外科の形成外科とのコラボでの重症四肢外傷の取り組みなどの紹介もあり、今後新病院での救命救急含めた各科の診療に期待と思います。

今回の会で北九州総合病院の永田直幹病院長はじめ職員の皆様の対応も非常に良く、ありがとうございました。

昨日(10/21)は製薬メーカーのMR（Medical Representatives：医薬情報担当者）のpresentation『アドバイザリーミーティング』にアドバイザーとして、所長はじめMRとの製品薬剤について議論させていただきました。

MRも通常会社からの通り一辺倒のプレゼンだけでなく、糖尿病の薬を糖尿病専門医以外の医師と話すことで、今後のMR活動の指針の一つにしたいという趣旨で行われ、種々議論させていただきました。

MRからも様々な意見が出て、最後の所長のコメントに私の話で多少なりとも今後のMR活動での一助になる旨のお話があり、どこまでアドバイスができたかわかりませんが、こういったミティングの継続要望もあったりと、MRとのいい場を提供させていただきました。

参加の皆さん、お疲れ様でした。

昨日(10/19)ホテルニュータガワで『生活習慣病フォーラム』が開催されました。

今までにも何度か開催されていますが、このフォーラムは呼吸器系と糖尿病関連のコラボしたフォーラムです。

今回も呼吸器系では気管支喘息の吸入薬中心に、慢性気管支炎や、気管支喘息、肺気腫などの慢性呼吸器疾患と、COPD(=慢性閉塞性肺疾患)絡めたご講演を、おさき内科・呼吸器科クリニック尾崎真一院長がわかりやすいご講演をしていただきました。

中でも“病期の進行と重症度は一致しない”と申していたのが印象になりました。

また、COPDの状態が健康と日常生活にどのような影響を与えているかという示唆に「CAT（COPDアセスメントテスト）」というのがあり、これがCOPD患者さんの病状の客観的把握に適しているという紹介も症例通じてあり非常に勉強になりました。

特別講演では九州労災病院の田中誠一副院長より、最新の糖尿病治療に関してのご講演がありました。

先日5番目となる経口血糖降下剤の配合剤(DPP-4阻害薬とビグアナイド薬の配合剤)エクメット配合錠が発売されました。

経口血糖降下剤は従来よりある、 SU薬、グリニド薬、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬などのインスリンの分泌を促す薬、 α-GI薬の糖質の吸収を遅らせる薬、 ビグアナイド薬、チアゾリジン薬のインスリンの作用を強める薬、 SGLT-2阻害薬の過剰な糖を排泄させる薬とあり、この経口血糖降下剤に、近年では配合剤であるピオグリタゾン／メトホルミン配合錠、ピオグリタゾン／グリメピリド配合錠、ミチグリニド／ボグリボース配合錠、アログリプチン／ピオグリタゾン配合錠に加え、今回DPP-4阻害薬とビグアナイド薬の配合剤が発売され、糖尿病の内服薬だけでも以上の種類があり、これにまたインスリン製剤とあり、これらで糖尿病患者さんの個々の病態にあわせて経口血糖降下剤の単剤治療や、幾つかの薬剤組み合わせでの治療が可能となってきました。

ただ、非常に多くの経口血糖降下剤があるため、何がどの特徴があるか、どの配合剤が何との配合か、各々の薬剤の副作用はどんなのがあり、何と組み合わせたら良いか（相性）など、診療も多岐にわたり我々（私だけかも）頭を悩ますことも事実です。

配合剤に関しては、他にも高血圧治療薬の降圧剤や、消化器関係、抗血小板関係等々でも出ており、現在は配合剤が流行となってる感さえあります。（これには先発メーカーの思惑が大だと思いますが：私見）

ただ、配合剤の出現により、患者さんの服薬のコンプライアンスが上がるのも確かです。

もちろん細かな調整がしづらいや、副作用が出た時にどの成分のもので出たのか判別しづらいなどのデメリットもあります。

医療コストに関しては、高価か安価かはそれぞれの組み合わせや、他剤との兼ね合いもあり一概には判断は出来ませんが、単純に配合剤はその単剤同士での比較では殆んどが低価格となってます。

いずれにせよ今回のご講演もですが、我々が各々の薬剤の特徴理解し、それを患者さんの病態にあわせてよく吟味して使用することが求められると思います。

ご講演いただいた先生方、座長のいのくち内科クリニックの井口信夫先生に、今回参加された先生方お疲れ様でした。