北九州市小倉北区でのC型肝炎、肝臓癌、肝炎、肝硬変などの治療は医療法人さがら内科クリニックへ。

昨日６月28日ホテルクラウンパレス小倉で『脳卒中連携講演会in北九州』が開催されました。

今回のご講演は小倉記念病院の脳神経外科主任部長波多野武人先生の「脳卒中治療の最近の進歩」ということでご講演いただきました。

ご講演内容は、脳卒中での脳梗塞における（超）急性期治療と予防治療に、脳出血等々の予定のようでしたが、時間の関係と波多野先生の今回のこの講演で一番実地医家の先生方に強調したかったという、脳梗塞の超急性期治療の現状で基本終始致しました。

現在脳梗塞の超急性期治療は2005年からt-PA（tissue-plasminogen activator：組織プラスミノゲン活性化因子）製剤が使用できるようになり、脳梗塞患者さんの予後に非常に寄与するようになってきてます。

このt-PA製剤も当初脳梗塞発症3hr以内となっていたのが、現在では4.5hrと適応範囲が拡大されてきてますが、まだまだ我が国では脳梗塞は“寝てれば治る”といった風潮（特に高齢者間では）があるようで、脳梗塞発症から病院搬送着まで約26時間前後と平均であるようで、まだまだ一般に周知できていない面もあるようです。

その間脳梗塞の治療の代表であるt-PA製剤の使用できる医療機関も市内でも増えつつあり、今では各医療機関の脳外科チームでは“脳梗塞スクランブル”といって多職種含めたチーム医療体制を整えつつあります。

そこに近年では器材の進歩などで血管内治療である“血栓除去術”も行われるようになり、このt-PA製剤＋血栓除去術に内科的治療等々で患者さんの予後に寄与するようになってきてます。

ただ、ここまでの治療が365日24時間いつでも可能かというと、北九州市内t-PA製剤治療ができる12施設で6施設が可能ということらしいですが、6施設のうち5施設がこの血管内治療が出来るDRが常勤で1名ということで、はたして365日24時間可能かといえば、？がつくのではです。

今回は小倉記念病院の講演ですので、小倉記念病院には7名の血管内治療可能なDRいるようです。

以上の内容では、小倉記念病院を推奨してるようですが、市内でt-PA製剤治療が出来る施設が12施設もあるということは地域性としてもすごいことだと思いますし、その中で半分の施設が血管内治療含めた最新医療が市民に提供できる環境は素晴らしいことです。

そういった中、t-PA製剤にプラスして血栓除去術＋内科治療という最新治療を、我々実地医家でも広めていく必要性もあると感じた次第です。

いろいろな講演会もありますが、中央のお偉い先生の講演もいいのですが、こういった地域での基幹病院の等の講演も、実際我々実地医家にとっては重要な情報共有として良いものだと思います。

今後も市内等での医療機関の先生方の講演の拝聴と、親交を深めていくことが、患者さんへのより良い情報提供だと思います。

今回ご講演の波多野先性、ありがとうございました。

先週土曜日6月24日にJR博多シティJR九州ホールで『第2回福岡PEG・半固形化栄養療法研究会』が開催されました。

この研究会は、医師はもちろん、看護師・薬剤師、管理栄養士や、歯科医師、歯科衛生士など多くの多職種がいつも参加される会です。
今回は半固形化栄養で第一人者の前香川大学教授で現在は千里リハビリテーション病院副院長である合田文則先生の栄養管理の特別講演に合わせてのように可変型流動食をサブテーマとして開催です。
合田先生も云われておりましたが経腸栄養患者さんでも、普段我々が食す栄養に出来るだけ近いものがベストと思われ、その点では刻み食がベターと思われるのですが、それは現実性がないというところで、今回投与時は液体では、胃内に入ると半固形化される流動食（＝可変型流動食）が最近出てきており、一般演題ではそれらの検討がなされました。
特別講演では、「口から食べれなくなった時の栄養管理」という演題で合田先生の講演でした。
今回は初っ端から、PEGの世間的誤解と、液体栄養剤での誤嚥はこれはもう“医原性”であると、かなり挑発的な合田先生らしい講演でした。
PEGの誤解は、PEGに対してまだまだ医療関係者でも否定的な意見も多く、また自民党の石原議員のPEG患者さんを〝エイリアン〟発言は久しいですが、マスコミも正確な情報を流していないという現実もあるという事に加え、前々回の診療報酬改定でPEGに対してシバリもきつくなったりと、PEGにおける環境は厳しくなる一方です。
私もクリニックでPEG交換時で間違ったPEG管理や、施設訪問などでPEG患者さんのご家族の後悔の念などみられることがあり、これらは全て造設する側の問題があると思われます。
そこには医療関係者の間違ったPEGに対する知識があるのだと思います。
ただ単に食べれなくなったからPEGにするというのではなく、食べれなくなった状況がどうなのか。
例えば脳卒中（脳幹除く）患者さんでは発症前まで食べれてた人が多いので、こういった患者さんは急性期よりしっかり栄養管理してあげることで殆どがまた食べれるようになるわけで、そういったことも含めてリハビリをしてあげるなど、まずはどういった患者さんにPEGを選択するかという選択の誤り。
管理としてPEGにすると長期の栄養管理が可能や、誤嚥性肺炎は起こらない、介護負担が軽減出来る等々いわれてますが、PEGで長期に栄養管理するということで、もうそれが最後の栄養法で、再び食べさせようとはしないということであり、これは食べれるチャンスのある患者さんを見逃してる事でもあると思います。
介護負担が軽減出来るという事で、経腸栄養剤投与中にPEG患者さんから容易に目を離すことがおおくなるということでトラブルも増えるという事だと思います。
誤嚥しないということも、健常人でも通常食道胃逆流は1日のうちです頻回に起こってるのにもかかわらず、液体栄養剤であれば約20ccの量でさえ容易に逆流する事実をみれば決してPEGだから誤嚥はしない、肺炎は起こらないという事ではないのです。
まずは、どんな栄養剤をどういった形状で投与するかということが重要で、そういった中で本来であれば我々が普段食す食事の刻み食のようなものがいいと思われます。
ということは、やはり液体栄養剤ではなく、固形は無理でも半固形化であればということです。
消化管の生理的な面を考慮して、液体ではまず胃拡張が起こらず腸管へもダラダラと流れてはいるのですが、これが食道へも容易に逆流してるということです。
半固形でドンと胃内に栄養剤が流れると、胃が拡張し胃体上中部大わん側にある蠕動トリガーにスウィッチが入り蠕動と共に腸管へ移送されるという事。
また半固形で投与するということは、投与中はPEG患者さんから介護者が目を離さないということとなります。
こういったPEG患者＝終末期（死が近い）という考えが間違った知識の延長となっているとも思われます。
PEGで再び食べれるようになる、以前の様には食べれないまでも栄養も改善し、表情も増え、コミュニケーションも増したなど、正しいPEG活用でより良い医療に寄与することも可能と思われるので、こういった快活な合田先生の考えがもっと拡がることを止みません。
合田先生今回も革新的なご講演ありがとうございました。

※PEG＝Percutaneous Endoscopic Gastrostomy : 経皮内視鏡的胃瘻造設術⇒（通称）胃ろうの俗称。

昨日6/17興和創薬で『血管合併症抑制を目指した糖尿病治療戦略』産業医科大学第一内科准教授岡田洋右先生のWebカンファレンスを拝聴いたしました。

岡田先生は産業医大でもちろん地元の先生であり、医師会の実地医家講演会や、他の種々糖尿病講演会ではいつも拝聴させていただいてます。

今回“血管合併症抑制を目的とする治療戦略”ということでしたが、血管合併症＝特に心血管イベント抑制ということで、今までいわれてきた網膜症や腎症、神経症等等の三大合併症が十分抑制できた上での、今回の血管合併症抑制と思われます。

岡田先生もまず従来の三大合併症抑制にはHb-A1c<7.0%が重要と謂われてます。

その上で、ただ単にA1cを指標にするだけでなく、平均血糖値に罹病期間も重要ということのようです。

今までは細小血管障害にはまずA1cのコントロールで、大血管障害は血糖変動幅是正ということはクリニックでも治療目標にしてましたが、最近では様々なところで罹病期間も重要といわれてきてるようです。

この“罹病期間”は以前からかもしれませんが、特に最近私個人的には“罹病期間”の注視を感じるところです。

平均血糖値は要は“随時”血糖のことで、ただ単に“空腹時”血糖を重要視するのではないということであり、特に食後血糖180g/dlが重要ということらしいです。

その上で罹病期間が出来るだけ短いうちでの早期治療が重要ということのようです。

これらは膵β細胞保護にもつながるということのようです。

また最近ではCGM(Continuous Glcose Monitoring=持続血糖測定)という検査もできるようになり、これらから平均血糖変動幅＝MAGE(Mean Amplitude of Glycemic Excurusions=1日24時間通しての平均血糖変動幅)というのがあり、これらではMAGEが大きいと“認知症発症”や、“酸化ストレスの危険”も大きくなり、引いては心血管イベントの増加も示唆されてるようです。

今後は糖尿病患者さんの早期発見、早期治療開始で、A1c<7%にコントロールし、食後血糖も＜180g/dlでコントロールが重要ということで、今まで以上に今後のクリニックでの糖尿病患者さんの治療指針にしたいと思います。

岡田先生、明日にでも使えるご講演ありがとうございました。

昨日の日曜日28日に、ホテルニューオータニ博多で『日医かかりつけ医機能研修制度平姓29年度応用研修会』が開催されました。

日本医師会の云う“かかりつけ医”＝各々の医師が、自ら研鑽（けんさん）を積み、深い専門性を有した上で、幅広い視野の下に患者さんと、地域に寄り添う“かかりつけ医”

これは医師の専門性、診療の領域、診療の場を超えた、かかりつけ医という役割が、これからの患者さんのさまざまなニーズに合致し、将来のわが国の医療制度を支える大きな柱にこの“かかりつけ医”に求める。

といった趣旨で　昨年から「日医かかりつけ医機能研修制度」がスタートし。

つまり、かかりつけ医機能を充実・強化することに主眼を置いた研修制度。こういうとなかなか難しく、ハードルも高い感もあるのですが・・・( ´—｀)y-~~

実際のこの研修会も“かかりつけ医の質”では、日常行い診療においては、適切な診療および保健指導を行い、自己の専門性を越えてる場合は地域の医師医療機関と協力して解決策を提供する、また自己の診療時間外も患者にとって最善の医療が提供されるよう、地域の医師、医療機関等と必要な情報を共有し、休日や夜間にも患者に対応できる体制を構築する。

また、日常診療以外も地域住人との信頼関係を構築し、健康相談や健診・がん検診、母子・学校・産業・地域保健等での社会活動や、行政活動への積極的な参加、在宅医療推進、患者・家族へのわかりやすい医療情報の提供と、やはりやはり高いハードルのような気がします・・・ﾍ(ﾟ∀ﾟﾍ)ｱﾋｬ

とはいえ、私のクリニックでは病診・診診連携はもとより、患者さんの情報共有など幅広くアンテナを張って、また外来診療はもとより在宅訪問診療に往診に、自身各勉強会等でより最新の医療情報提供に努めるよう努力をしているつもりです。

夜間・休日などもクリニックの電話転送での対応などで基本24時間対応など、医師会でいう“かかりつけ医の質”ほどはないにしても、今は自身のクリニックでいろいろ工夫もし、患者さんのニーズも考え、まずは出来るところから少しづつ行うようにしています。( ^^) _U~~

今回の研修会も、市医師会から多くの先生方の参加もあり、長丁場の缶詰研修会、参加された先生方お疲れ様でした。