北九州市小倉北区でのC型肝炎、肝臓癌、肝炎、肝硬変などの治療は医療法人さがら内科クリニックへ。

昨日(4/26)リーガロイヤルホテル小倉で、「小倉内科医会実地医家講演会」が開催されました。

今回は久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門主任教授である深水圭先生から『CKD診療における診断・治療のコツー難病疾患に対する新たな治療も含めてー』という演題でご講演いただきました。

腎疾患でのCKD診療で難病疾患としての“ファブリー病”と“多発性のう胞腎”（ADPKD）について、腎疾患診療での診断治療のお話をわかりやすくしていただきました。

特にファブリー病に関しては、αガラクトシダーゼ酵素欠損が病態の本体で、これはX連鎖系遺伝での先天的な疾患で、尿蛋白は幼少期から出てるらしいのですが、腎生検含めていつ積極的な診断をするかは悩ましい疾患といえるようです。

ファブリー病自体約6割に原因不明の心疾患の可能性があり、ほか神経・皮膚症状や、眼症状、脳梗塞などあるようで予後も厳しい疾患です。

また、ADPKDは、一般には単発や少数の嚢胞伴う腎のう胞はよく散見するのですが、ADPKDは全く病態が違うようで、尚且つ尿所見異常も少ないようで、ADPKDは腎実質が増大し嚢胞形成あるため、診断がついた時点で両腎合わせて5.000ml以上という多発嚢胞腎となっている（通常の嚢胞腎は腎萎縮下であり、腎臓のサイズ変化は少ないらしい）ことも多いようです。

治療もバソプレシンＶ２受容体拮抗薬という新しいタイプの利尿薬＝“サムスカ”という利尿剤極量使用で数リットルの排尿させるため、同量の飲水をせねばならず患者さんにとっても辛い治療のようです。

こういった蛋白尿の診方や、嚢胞性疾患は一般的には保存的でいいようなものが多い中、留意しなければならない疾患もありということで、分野は専門外ではありますが、実地診療では頭に入れて置かなければならないものだと勉強した次第です。

非常に中身のあるご講演でありがとうございました。

昨日(4/24)東京御茶ノ水駅近くのソラシティカンファレンスセンターに於いて『ウイリアム・ウォルシュ博士によるメチレーション・エピジェネティックセミナー』が臨床分子栄養学研究会主催で開催されました。

ウィリアム・ウォルシュ博士は分子栄養医として数多くの精神疾患患者の治療に関わり、圧倒的な臨床経験を誇る先生で、個別化栄養療法の理論と、それぞれの疾患への応用を詰め込んだセミナーです。

今回は医療関係者向け教育ワークショップで「脳化学への理解」ということで、

①全体概要として、栄養素のバランス欠如と脳機能、栄養素がもたらす力、精神疾患に影響を及ぼす栄養素、金属の代謝、ピロール症、メチレーション障害、エピジェネティクスと神経伝達物質の活性、生化学的機構の個体差、個人に応じた栄養療法

②行動障害とADHD

③うつ病と統合失調症

④自閉症とアルツハイマー病

⑤臨床での対応⇒各種検査、症例、症状及びバランス欠如による個人の特徴、診断、治療設計、治療プロトコル

等々と非常に中身の濃いセミナーでした。

個人的には内科である自身の実地医家として“うつ病”や“統合失調症”、“アルツハイマー病”と興味があっての参加でしたが、栄養素のアンバランスが精神障害を引き起こす主たる原因となっているや、亜鉛欠乏や、銅過剰、フォレート（葉酸）障害、ピロール障害、メチレーション障害、必須脂肪酸、有害金属等々で脳機能不均衡が起こるなど詳細にご講義され、既存の疾患に対して現状での考え方だけでは十分まかなえてないことを認識させられました。

特にうつ病など遺伝因子型（＝バイオタイプ・・・5型あるらしい）によっては既存の頻用されるSSRI製剤が、逆に病態の悪化さえもたらすということには驚かされました。

これら少し違った診方をすれば良いのだと思いますが、その術が困難な現状、今回のセミナーではそういったきっかけになったと思います。

まだまだ一夜漬けのレベルですが、更に視野（アンテナ）を拡げて診療現場へフィードバックできればと思います。

昨日(4/22)は福岡・山口弁護士会の『医療問題研究会』の定例開催です。

今回は整形外科領域1事案に、消化器外科領域1事案、脳神経外科領域事案の計３事案でした。

各領域での緊急時での対応や、初療時の難しさ、患者・家族への対応等の難しさなど、非常に内容の濃い検討会となりました。

研究会後は、これまた定例の懇親会が行われ、ここでも事案の継続検討などありました。

参加された弁護士先生方、お疲れ様でした。

本日のクリニック勉強会は、MSDより発売された糖尿病治療薬であるDPP-4阻害剤-Weekly製剤の「患者アンケートからみた内服の服薬状況と潜在的需要」というものでした。

『服薬状況』では、糖尿病の患者さんは、経口血糖降下剤単独の方もおられますが、多くの糖尿病患者さんは高血圧や脂質異常など、加えて肥満という方が多くおられます。

したがって服薬種類も自然と多くなっているのも事実です。

そういった中でキッチリ定常通り服用するということは中々難しいこともあろうかと思います。

特に糖尿病治療薬である経口血糖降下剤は、通常薬のように食後や食前の服用法だけじゃなく、食直前など服用法も様々で、また内服とは違いますがインスリン製剤も超速効型では食事もすぐ可能ですが、速効型ではインスリン打ったあと30分は食事ができないなど、かなりストレスとなるものだと思いますし、こういったことで服薬遵守が難しくなる要因と思われます。

『潜在的要因』は、要はお薬が減らないか、減らしてほしい、と思っいてる患者さんは、ということでの潜在的要因。

で以前投稿もいたしましたが、最近では配合剤というお薬も出てきていますし、如何に患者さんに服用しやすく、また服薬ストレスを軽減目指しての薬剤も徐々に増えつつあるのも事実です。

このことは服薬アドヒアランスということも重要と思われます。

この“アドヒアランス”は先日も投稿いたしましたが、患者さんが主治医と十分にお話をし、ご自分の病気を理解していただき、その上で主治医のすすめる治療方針に同意していただき治療するということが、今の服薬アドヒアランス向上目的となります。

そういった患者さんと主治医との信頼関係で治療がなされなければ、安易に配合錠やweekly製剤用いると、患者さんは薬が減った＝病気が治ったと思われ、日々の生活が甘くなり、逆に病状の悪化ということになりかねません。

特に糖尿病患者さんには、食事療法や運動療法など教育的加療も要すことが多く、日々の診療でも診療インタビュー時間も長くなる傾向があります。

効率良い診療目指すのにも患者さんとのアドヒアランス向上は重要と思われます。

以上、我々医療者側も患者さんの服薬状況がどういったものなのか、患者さんのお薬に対する潜在的要因はどうなのか、ということも頭に入れつつ、患者さん各々に応じた診療が求められるのだと思います。

昨日4/21は『“中村よしおを育てる会”渡辺知子一座心のコンサート』に家内と行って来ました。

渡辺知子さんは、ご自身がクモ膜下出血患ったという大変なご経験をされてるのですが、この渡辺知子一座には様々な障がいを持つ方々や知的障害の方、ダウン症の方などと一緒にコンサートをやられてます。

多くの皆さんが、譜面が読めない、耳が聴こえない、目が弱い、生まれつき両腕がない（手はありますが）ので足でばちを操る、そして皆さん勉強もして、仕事持って、更に今回のコンサートの懸命な練習と、彼らの真剣さの演奏に感動しました。

また今回は熊本・大分の震災の直後とあり、熊本-特に南阿蘇を第二の故郷とされてる渡辺知子さんの被災地へ向けた鬼気迫るコンサートとなり非常に感動させられました。


まさに“心”のコンサートならぬ、“命”のコンサートとなったような思いがします。
非常に良い感動あるコンサートをお聴かせいただき、ありがとうございました。


私も医療人として、まだまだ頑張れる事があるのだなと思わされました。


勇気を頂き、渡辺知子座長はじめ、みなさんありがとうございました。

昨日4/19は『糖尿病WEBカンファレンス』で、最近糖尿病治療薬で配合錠がいくつか出てきており、一般的に糖尿病患者さんは高血圧や脂質異常等はじめいくつかの疾患を併せ持っている事が多いため服薬種類も多い傾向にあり、近年2種類の薬剤が1つになった“配合錠”という薬剤が糖尿病薬のみならず高血圧のお薬などにも出てきています。

この配合錠を処方することにより、患者さんのお薬の数も減り、薬価的にも多少のコストダウンとなることもあり、最近では医療者側も、患者さん側にも重宝されていることが多くなってきていると思います。

その上で今回“服薬アドヒアランス”向上目指すには、この『配合錠』が如何に寄与するかというものでの検討です。

薬というものは毎日きっちり処方通り服用するということは非常に大変なことと思いますし、糖尿病のお薬にかかわらず、患者さんはどんな薬であってもお薬が増えていくのは嫌なものだと思います。

そういった中での“配合錠”は服薬錠数が減るといった意味では患者さんにとっては良い影響を与えるかと思われます。（使う側では多少難点もありますが）

ただ、でもどうなんでしょう。

ちょっと話が変わりますが、最近表題の如く『アドヒアランス』ってよく耳にします、って以前は“コンプライアンス”とよくいわれていたことが多かったと思います。

で、この“アドヒアランス”、“コンプライアンス”って、どうなんでしょう。

たとえば、“服薬コンプライアンス”＝コンプライアンスが、〇〇順守というものであれば、「服薬を順守する」ということだと思います。

これは医療者側が患者さんを信じて順守してもらえることの前提だと思います。

が、服薬アドヒアランス＝アドヒアランス（って、みなさん知ってました？）：患者さんが積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けることを意味するということで、患者さんが治療方法などに関与する場合はこちらのアドヒアランスが適切だということです。

これはWHOでも2001年にアドヒアランスに関する会議で、コンプライアンスではなくアドヒアランスという考え方を推進しています。

ということは、患者さん参加型の医療ということになるのですが、もともと医療というのは医療者側の一方通行では医療はできないわけで、患者さんとの歩み寄りがないと医療は成り立たないというのが私の持論です。

このことはインフォームド・コンセントも同様で、インフォームド・コンセント＝“説明と同意”といわれるのですが、治療法決定にしてもほとんどの患者さん（ご家族）は、いくつか治療法に提示し、またそのそれぞれの治療法のメリット・デメリットをお話しても、結果「先生の言う通り」という方々が今まだ大半です。

そういった中で患者さんのアドヒアランスをどうするかということこそ、これまた医療者側の上から目線ということではないかと思います。

今回の講演でいろいろな角度からお話もあり、いくつかデータを提示していただきお話をしていただきました。

参考にはなりましたが、改めて患者さんとのしっかりした話し合いで、より良い治療選択を提示していきたいと感じた次第です。

昨日4/15は北九州総合病院の新病院内覧会でした。

5/9からの新北九州総合病院は、新病院を建築するにあたり城野ゼロカーボン先進街区でのゼロカーボン、子育て支援と高齢者対応の観点で、平成28年4月に城野地区低炭素先進モデル街区に新病院を竣工。

その名の通り非常に良い病院ができたと思います。

またアクセスも、以前の湯川地区では車主体となってたと思われますが、今回は城野駅前で、尚且つペデストリアンデッキで駅と病院を連結することでJRとのアクセスも良く、前面道路はバス路線という利便で、また周囲には戸建て・集合住宅など新たな街作りもあり、立地としては非常に良好だと思われます。

院内設備も各種最新鋭を導入していることはもちろんですが、病棟など基本個室ベースなど患者さんへの配慮も散見され、人に優しい新病院と思われます。

私のクリニックからも近くなり、今後利用も増えると思われます。

今後の新北九州総合病院を見守っていきたいと思います。

昨日4/14パークサイドビルで『心血管合併症抑制を目指した糖尿病治療戦略』の産業医大第一内科学講座岡田洋右講師のWebカンファがありました。

糖尿病治療薬はDPP-4阻害薬が2009年12月発売されて以来、さらに2014年4月にSGLT-2阻害薬が発売されてと、近年糖尿病の治療が一新され、最新のデータでも糖尿病のコントロールの指標であるHb-A1cが6.8%と、あくまで糖尿病患者さんの平均値ではありますが非常に良好なコントロールの方向性となってるのも事実です。

がしかし糖尿病患者さんには合併症が多いのも事実で、特に肥満や高血圧症や脂質異常症等々が多く、いくら糖尿病コントロール(Hb-A1c：ヘモグロビン エー ワン シー)が良好であっても、脳卒中や心筋梗塞など発症を減らすというデータはありません。

そういった中で如何に糖尿病患者さんから心血管イベントを減らすかということで、経口血糖降下薬の薬理動態からと、心血管合併症抑制への統合的治療といった面からお話をしていただきました。

で結果、要はインスリン分泌を下げる薬剤（メトホルミンやピオグリタゾン、α-GIにSGLT-2阻害剤）がインスリン抵抗性を改善して心血管イベント抑制方向となるのでは、また統合的治療というのは糖尿病患者さんの前述の合併症を如何にコントロールするかということです。

これには腎臓での糖の再吸収を抑制して、尿中排泄させるSGLT-2阻害剤が

⇒①糖の再吸収抑制で利尿がつき心臓の負担軽減で血圧コントロール、②糖が尿中から多量に排泄されることでカロリーも抑えられ体重減少に寄与、③これら副次効果で脂質系も抑制され内臓脂肪減少、脂肪肝改善、等々

ということで有効ではということでした。

これは“血糖”、“血圧”、“脂質”、“体重”がコントロールできれば、心血管イベント抑制が期待できるのではという非常に分かり易いレクチャーをしていただきました。

岡田先生、ありがとうございました。!(^o^)!

昨日の4/11小倉飯店で『小倉内科医会総会』が開催されました。

会は現会長挨拶から始まり、各委員からの事業報告や会計監査報告など定例報告が行われました。

今回は総会資料に小倉内科医会の年齢構造表が添付されており、40代前半から100歳超までと幅広い会員数（含、勤務医会員）で、うち40代後半と50代後半とに2峰性のピークがあり、比較的若い先生方で構成されてると思われたことは、いがいと意外な感がありました。

また、今回は内科医会の執行部の刷新も行われ、村岡会長より高野新会長へバトンが渡され、新執行部のお披露目もありました。

総会後は会員懇親会で多くの先生方とお話させて頂きました。

参加の先生方、お疲れ様でした。

クリニックのゴールデンウィーク診療日程です。

以上ですが、基本カレンダー通りとなってます。

注）4/3の土曜日通常診療は、9:00〜13:00となってます。